作者：徐林 刘文
对于肝癌的治疗早期主要以手术治疗为佳，术后患者往往会由于营养不良、蛋白质补充不足、免疫功能抑制等原因造成患者手术效果下降，引起一系列并发症，例如低蛋白血症、水电解质紊乱、肝性脑病等，更严重时会增加癌症复发的概率[1,2]。老年肝癌患者术后更易出现并发症。对于肝癌病人给予营养支持对患者术后恢复尤为重要，但营养支持方法较多，一般分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN)[3]，本文主要对比分析两种营养支持对肝切除术的老年肝癌患者肝功能、免疫及炎症因子的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月至2017年1月江汉大学附属医院肝切除手术的老年肝癌患者91例随机分为观察组42例给予早期EN，对照组49例给予静脉营养。所有患者术前经影像学检查及甲胎蛋白(AFP)诊断为肝癌，术前手术评估及手术治疗和术后恢复调整均由同一组医师评估和完成。术后经过病理检测确诊为原发性肝癌，两组手术均采取半肝切除术，患者均自愿参加本研究，治疗方案经过医院伦理委员会审核批准。排除标准：伴有糖尿病、免疫功能异常、肝移植、心脑血管疾病、肾功能不全、凝血系统障碍、其他来源的恶性肿瘤患者；近半年服用过免疫抑制剂及放化疗等病史者；临床资料不完整。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性见表1。
1.2 治疗方法
观察组术后24 h内经胃管开始给予康全甘肠内营养混悬液(SP)，术后24～48 h口服，3 d后口服康全甘750-1000 ml，4 d后可根据患者治疗效果可逐渐增加用量，最大增加到2000 ml，疗程为7 d。患者治疗后应做好胃肠功能监测工作，部分患者服用后会出现腹胀、腹泻等不良反应，可能与肠内营养液特殊气味及浓度过高有关，服用前应混合均匀加热后分多次口服，若患者胃肠症状较为明显，酌情给予胃动力药进行治疗。对照组术后24 h内给予静脉置管滴注静脉营养液，术后24 h开始，非蛋白质热量采用脂肪乳和葡萄糖进行供给，供给比例为2:3，疗程为7 d。两组采用不同的营养支持治疗中能量配比均按照热量每日105 kJ/kg，氮供给按照每日0.2 g/kg进行。
1.3 检测方法
抽取两组手术前和术后3、7 d清晨静脉血10 ml，离心后取上层血清置于-80℃环境下保存待检测。采用全自动生化检测仪测定谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)及总胆红素(TBIL)。采用流式细胞仪测量CD4+T细胞、CD8+T细胞计数，并计算CD4+/CD8+T细胞的比值。血清白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法进行测定。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行t、X2检验。
2 结 果
2.1 两组手术前后肝功能指标比较
两组术前AST、ALT、ALB、TBIL水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后AST、ALT、TBIL水平先升高后降低，ALB水平先下降后升高，术后3、7 d时AST、ALT、ALB水平差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d TBIL水平明显低于对照组，差异有统计学意义(t=2.884，p=0.005)。见表2。
2.2 两组手术前后免疫功能比较
两组术前CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、7 d时CD4+T细胞、CD8+T细胞水平先下降后上升，组间术后3 d时CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。
2.3 两组手术前后相关炎症因子水平比较
两组术前IL-1、IL-6、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、7 d时的IL-1、IL-6、TNF-α水平先升高后下降，组问术后3 d时的IL-1、IL-6、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d IL-1、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
3 讨论
肝部分切除术是早期肝癌患者治疗的首选方法，对挽救患者生命提高患者术后5年生存率具有积极的临床意义。由于原发性肝癌患者常合并基础性肝脏疾病，如肝硬化、乙肝等，患者长期口服药物等，导致此类患者正常肝组织功能低下。早期肝癌治疗行根治性手术切除时常选择行肿瘤扩大切除术，患者术后由于肝脏体积减小，肝脏的代谢功能也受到影响，能量代谢效率较术前降低。此外行外科肝脏手术的患者一般表现出免疫功能抑制，往往会影响手术治疗的效果[4]。由于手术创伤较大，术中出血及术后组织液丢失较多，肝脏切除术后患者常表现出电解质和能量代谢功能紊乱，对于如何改善患者术后能量及营养物质代谢、增强肝脏功能对提高肝切除术的近远期疗效具有重要的临床意义。老年患者由于机体各项生理功能均处于退化阶段，各器官功能及器官间的协调退化，自稳调节能力尤为低下，更容易并发内环境紊乱。
PN是一种由静脉将营养物质供给的营养方式，可将热量、维生素、电解质、氨基酸等营养物质供给患者，主要对于胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、烧伤、严重营养不良患者疗效显著。由于其需要通过静脉置管输送营养物质，静脉输注途径及技术至关重要。对于行外科手术的患者禁食后完全采用PN容易引发患者发生肝功能异常及胆汁郁积，胆汁代谢功能紊乱会进一步加重患者肝功能的损伤，容易降低患者手术效果不利于术后恢复[5]。近年来，临床上对于肝癌术后营养治疗多采用EN，EN营养物质的代谢途径具有方便、快捷，更容易被肠黏膜吸收的特点[6]，还可以防止胃肠黏膜失用性萎缩及肠道内微生物发生移位，减少机会性感染，同时还可以减少肝胆系统并发症的发生[7,8]。
EN可以改善患者术后胆红素的代谢功能，促进胆酸和胆盐的代谢，可以促进患者肝脏功能的恢复；EN可以改善原发性肝癌病人的预后，促进肝功能及、蛋白质合成与代谢的恢复[9]；与本研究结果一致。本研究提示早期EN可以促进患者术后免疫功能的恢复，改善患者肝切除术术后免疫功能的抑制状态，这对预防患者术后感染具有重要的意义。IL-1是一种趋化因子，主要通过活化单核巨噬细胞发挥生物学作用，可以协同刺激抗原递呈细胞(APC)和T细胞活化来促进抗体的合成，其次还可以诱导肝脏内急性期蛋白质的合成，吸引中性粒细胞，引起炎症介质释放[10]。IL-6主要由单核巨噬细胞、Th2细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞产生，可以刺激活化的B细胞增殖合成分泌抗体，还可以刺激肝细胞合成急性期蛋白，直接参与炎症反应的发生[11]。TNF-α仅是一种可以直接杀伤、抑制肿瘤细胞的细胞因子，TNF-α还可以对机体免疫功能的起到调节作用，促进T细胞及其他杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤[12]。本文提示，EN可以降低肝癌患者术后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平，减少患者术后发生炎症损伤的风险。
［参考文献］
［1］赵建军，毕新宇，黄振，等．不同营养支持治疗方式对肝癌术后恢复的前瞻性对照研究[J]．医学研究杂志，2014；43(4)：75-9.
［2］李钰，乔华，李琳．肝癌患者肝切除术后早期肠内营养的疗效观察[J]．中国肿瘤临床与康复，2017；11(5)：624-7.
［3］Yao H ，Bian X ，Mao L，et al．Preoperative enteral nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a strengthening the reporting of 0bservational studies in epidemiology article[J]．Medicine(Baltimore)，2015；94(46)：e2006.
等。
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