診斷現場
男患，39歲，1992年11月15日初診。
患者素體強壯，極少生病。發病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振。—日，感覺漸漸惡寒，週身酸懶，體溫38.5℃，入夜即高熱寒戰，體溫升至39.5℃。
一醫謂客寒包熱，予柴葛解肌湯2劑，服後大汗淋漓，體溫降至38℃，但數小時後又反彈上升。
更醫謂發汗不解，舌苔黃厚膩，當屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服4劑，黃厚膩苔不退，體溫39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。
三更醫，診為陽虛感寒，投麻黃附子細辛湯，加紅參，僅服1劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38℃。但次日高熱寒戰又起，體溫升達40℃。
四更醫，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達原飲加味2劑，諸症不減。
如是臥床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不測，乃收住入院用西藥治療。
B超示：肝左葉有5.5cm×9．5cm炎變區。
西醫診斷：肝膿腫。西藥用氨苄青黴素、慶大黴素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至37℃以下，但停用氫考幾天後又波動在38．5—39.5℃之間，血象仍居高不下。
西醫認為已經化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫會診。
刻診：體溫39℃，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神萎頓；上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質黯淡，左側有瘀斑，苔灰黃厚腐膩，脈濡數。
辨證論治
[學生乙]西醫的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似於中醫的「肝癰」。本例到底是不是肝癰呢?《簡明中醫辭典》解釋肝癰：「多由肝郁化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊蒸而成。初起期門穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側臥，常惡寒發熱，脈象弦數；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下利膿血……」
觀本例除了高熱寒戰之外，其他症征均與肝癰大相逕庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無寸功。
老師強調辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，並經常告誡「觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬不要對號入座」，這又是很典型的1例。
本例既不像中醫的肝癰，也不像西醫的肝膿腫，西醫的診斷是否有誤?
[老師]無誤。西醫診斷是依據B超來的，而B超對肝膿腫相當敏感。大家知道，肝膿腫發病率較低，而誤診率較高(特別是初期)。在B超未投入臨床使用時，誤診率更高。過去有的病例是在死亡之後，經屍體解剖才發現為肝膿腫的。
據臨床所見，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床症征與中醫的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫所稱的「心下」。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。
如果單就這一症狀講，倒頗相似於《傷寒論》的小結胸，「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。
[學生甲] 為什麼不試投小陷胸湯呢?
[老師]局部症征頗相似於小陷胸湯證，即痰熱結胸證，從整體上看卻不是。
患者高熱寒戰遷延1個月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數，顯然是濕溫證。
但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏於深層的病機。其面色蒼白晦暗，舌質黯
淡有瘀斑，絡脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽虛這一體質病因。
由此可見，該病乃是陽虛濕溫證。
[學生乙]溫病學教材上沒有「陽虛濕溫證」，古代文獻上是否有記載?
[老師]病名似未見到，但有類似此證的醫案記錄。而當今臨床上，此證並不罕見，本案便是。
考慮為陽虛氣滯，濕熱蘊結，胃絡瘀阻之證。
治宜溫陽導滯，清熱利濕，祛瘀通絡。
予乾薑附子湯合平胃散、三仁湯加減：
熟附子30g(先煎半小時)，乾薑15g，蒼朮15g，厚樸20g，陳皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3劑，西藥治療同前。
二診：體溫降至37．5—38．5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。
上方合參附湯、芪附湯，即加紅參15g(另燉)，黃芪30g，再加仙鶴草60g，3劑，西藥治療同前。
三診：血像已降至正常範圍，體溫降至37，2—37，6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少(惟在喝水、進食時全身烘熱出汗而已)，納開，大便基本成形，小便清利，舌質淡紅，舌左側瘀斑消失，腐膩苔消退過半。
改予香砂六君子湯合苓桂術甘湯加味：
黨參15g， 白朮15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陳皮10g，砂仁5g，廣木香10g，桂枝10g，黃芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除維生素外，停用其他西藥。
效果：上方1日1劑，服至12劑，一切症狀消失。B超複查：肝左葉有1．5cm×1cm液化區。隨即出院調養。
善後方：１三七100g，用雞油炸2分鐘，冷卻後軋細，每日早晚各取5g，衝入2個雞蛋花內，調以適量白糖，頓服；２附子理中丸、補中益氣丸交替服用1個月。
半年後隨訪，已經康復如初。
思辨解惑
[學生甲]我理解「陽虛濕溫」，陽虛指體質，濕溫指病邪。這樣，陽虛濕溫證這一病名是否有悖於中醫傳統理論呢?
[學員乙]我也有同感。中醫外感熱病學揭示了病邪「從化」的客觀規律，即從陰化寒，從陽化熱。如《醫宗金鑒》說，「六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難」。說明陽虛體質感受外邪，只能從陰而化為陽虛寒濕證，而不會化為陽虛濕溫證。老師以為然否?
[老師]病邪從陰化寒，從陽化熱的一般規律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬變，很難拘於—一格。一般只能大致地包括個別，而不能窮盡一切個別。
由於個體的差異，臨床上不僅可見陽虛濕溫證，亦可見陰虛寒濕證，甚至還可以見到更為複雜的證侯——看似互不相關甚至互相矛盾的病機同時並存於一個病人的身上。
若照常規思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，其療效可想而知。此時就應當衝破樊籬，另闢蹊徑，大膽起用大方復治法。
已故當代名醫裘沛然先生對此體會尤深。他曾治過數例痢疾危症，在各種治療無效的情況下，為處黨參、熟地、當歸、白朮、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、乾薑、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張大方復治之方，只服2天，其病即愈。
而他治療慢性腎炎中的頑證，有時竟然7種方法結合運用：清熱解毒、溫補腎陽、培益脾氣、滋陰補血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補血又祛瘀，補氣又散結，培補又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法於一方。
裘老深有所感而言曰，「我自己也深知藥昧之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大症，卻往往收到桴鼓之效」。
[學生甲]本例高熱寒戰羈留纏綿1個月，西醫診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。
老師接診後突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經驗，迄今似未見到臨床報道，值得認真總結。
[老師]問題的關鍵是準確辨證，而不是具體用什麼藥物。當辨清「陽虛濕溫」之證後，
我才大膽使用大方復治法，以重劑乾薑附子湯合平胃散溫陽導滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡。
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