为什么器官移植手术很成功，但这三名受者却……

　　说一个真实的病例。

　　2015 年年底，一个既往健康的男孩突发疾病，不到半个月的时间就离开了人世。

　　在这期间，男孩曾转入多家医院，最终被诊断为病毒性脑炎。在男孩被宣布脑死亡之后，他的器官被捐献给了 3 名不同的患者，肾脏移植给了 2 名女性受者，肝脏则给了 1 名 8 个月大的女婴。

　　移植手术很顺利，3 名受者在完成移植术后出院。但这，只是噩梦来临前最后的平静。

　　供体的情况

　　先来说说这个捐献器官的男孩。

　　在这之前，男孩的身体一直很健康。但在 2015 年 11 月，他突然出现了进展性的发烧、失眠和烦躁。在病发的第 6 天，他被送到了一个乡村医院，但症状进一步恶化，表现为疲倦、拒水、食欲不振和恐慌。

　　1 天后，男孩开始呕吐，被送往当地县城医院（A 医院），并出现畏风、抽搐、肢体僵硬和多涎。

　　随后被送往长沙的医院 B，入院时，检查结果表明可能存在病毒性脑炎。入院后 72 小时内，给予了亚低温冬眠疗法和辅助通气，男孩的生命体征变得稳定。

　　第 10 天，男孩出现低钠血症；第 11 天，他再次出现发热和心动过速，伴有高度腹胀和消化道出血；第 13 天，男孩被诊断为病毒性脑炎，疑似狂犬病病毒。

　　但狂犬病病毒血清抗体 ELISA 试验结果阴性。

　　第 14 天，男孩转入医院 C，昏迷并被宣布脑死亡。

　　因为没有检测到特殊病原体，且对于无实验室检查结果的病毒性脑炎，中国的器官移植政策是允许进行器官捐献的，所以该患者被授予器官捐赠许可。

　　

供者的情况

　　在男孩脑死亡的第二天，他的肾脏和肝脏在长沙的医院 D 被取出，用于移植。除此之外没有收集或移植其他器官。

　　受者的情况

　　2015 年 12 月 10 日，进行了肾脏和肝脏移植手术。两名女性受者在医院 D 接受了肾脏移植，而在中国上海的医院 E，1 名 8 个月大的女婴接受了肝脏移植。

　　外科手术进行顺利，3 名受者均在移植术后恢复出院。但是最终，3 名受者均由于复杂的并发症重新入院。

1. 左肾受体（29 岁）在移植后的第 40 天，由于恶化的右下腹部疼痛和呕吐，重新到医院 D 检查。

   　　在接下来的 3 天里，受者相继出现了恐风、气短、焦虑、失眠，以及多涎等症状。住院期间，她的血压高达 248/148 mmHg。于住院第 7 天昏迷并死亡。

2. 右肾受体（ 47 岁）在移植后第 43 天，发生下肢疼痛、失眠，以及食欲下降，重新入院 D。入院后第 3 天表现出恐水、恐风、畏光和疲乏。第四天出现烦躁不安、呼吸困难和多涎；1 天后昏迷死亡。

3. 肝脏受体于移植后第 34 天，因为肺炎再次入院，5 天内死于窒息和多器官功能衰竭。该受者未出现狂犬病或脑炎的相关症状，未对她进行狂犬病病毒检测。

3 名受者的情况

　　3 名受者均未暴露于任何有可能的患狂犬病的动物，也未预先接种过狂犬病疫苗，这基本排除了受者在接受移植后，暴露于狂犬病病毒的可能性。

　　2 名肾脏受者狂犬病病毒试验阳性，可以基本断定，这是一起由于实体器官移植，而导致狂犬病传播的案例。

　　案例背后

　　我国一直是狂犬病重灾区，而器官移植是感染病传播的路径之一。因为器官捐献者携带病毒，而导致受体感染的情况，被称为供体来源性感染（Dornor-derived infections，DDIs）。

　　虽然 DDIs 的情况较为少见，因此而导致疾病传染的几率非常低，但却有着不良的预后和较高的死亡率。

　　美国器官捐赠移植网（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）报道了从 2005 年至 2011 年可能由 DDIs 引起的死亡事件数，供体感染数和受者发病率、死亡率明显相关。

OPTN 报道的可能为供体来源的感染性事件

　　真实的 DDIs 的发病率是很难具体统计的，虽然在美国、法国和意大利等国家，DDIs 需要立即上报，但也会由于病例不严重等原因，出现许多漏报的情况。

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　　为什么 DDIs 是不可避免的

　　供体感染而导致受体发病的情况，大致分为可预见和不可预见两部分。

• 可预见：大部分的供体感染，可以通过器官捐赠中的筛查流程来预见。例如乙肝病毒、EB 病毒、巨细胞病毒（CMV）和弓形虫等，临床医生可以通过干预来降低感染概率。

• 不可预见：一些供体感染在筛查后发生，或无法进行准确的筛查。如艾滋病感染（HIV）、狂犬病、西尼罗河病毒、淋巴脉络从脑膜炎病毒等。

  　　例如这次的案例中，狂犬病的实验室检查仅在县级以上的医疗机构才能实施；在中国的许多边远地区，并不能对脑炎的病因进行确诊，一些非典型症状的狂犬病，可能会被漏诊或误诊为不明原因的脑炎。

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　　如何减少 DDIs 的可能性

　　虽然这类案例的数量很少，DDIs 的发病率极低，但由于 DDIs 带来的严重不良预后，应该筛选能影响移植器官功能的高危学因素。预防措施可分为三个部分：

　　对供体的医疗和行为记录进行评估

　　包括供体的医疗记录、既往感染时、职业暴露史、性行为史、有无使用违禁药物、是否接受过输血或血液制品、疫苗接种情况等。

　　例如本案例中，男孩曾出现疲倦、拒水、食欲不振和恐慌的情况，应收集患者的既往暴露史，对供体感染的可能性更加慎重。

　　对器官供者和器官进行体检

• 排查身体有无感染，如浓重、溃疡、生殖器和肛门周围的创伤、淋巴结肿大等。

• 检查身体有无注射的痕迹，评估药物，尤其是违禁药物的使用。

• 留意潜在疾病的可能性，如肝硬化，明显的感染和恶性肿瘤等。

• 摘取器官的临床医生应核实肠内容物有无溢出，器官和血管有无明显的脓斑、感染、淋巴结肿大等。

　　通过实验室检查筛选特定 DDIs

• 血清学检测目前是检测移植后感染风险的重要手段，但在分析检测结果、诊断 DDIs 时，应当将疾病处于窗口期的可能考虑进去。

• 病毒核酸检测能在抗体产生前检测到感染，可协助在窗口期的诊断。但费用高昂、检测时间长、可能增加假阳性的概率，导致一些原本可用于移植的器官弃用，目前在器官捐献者中未建立统一的标准化规范。

　　写在最后

　　DDIs 相关报道的持续出现，提醒我们现在的移植器官筛选标准并不完善，DDIs 的筛选标准需要不断改进，并规范化标准。

　　临床移植医生与患者，需要权衡疾病传播的风险，以及器官移植得到的收益之间，在这二者之间做出选择。

　　对于狂犬病毒等潜在死亡率高、且缺乏有效治疗方法的，应慎重或放弃使用此类捐献者的器官。同时，也要考虑目前器官移植患者的需求量远多于器官数量的情况，通过干预措施，充分利用资源，使患者获益。（责任编辑：单人加）

　　本文由 SIFIC 感染官微授权丁香园发布。

　　参考文献：

　　[1] Chen S, Rabies Virus Transmission in Solid Organ Transplantation, China, 2015-2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1600-1602

　　[2] Hang Zhou, Probable Rabies Virus Transmission through Organ Transplantation, China, 2015，Emerg Infect Dis. 2016 Aug;22(8):1348-52.

　　[3] Ison M G, Grossi P. Donor‐Derived Infections in Solid Organ Transplantation[J]. American Journal of Transplantation, 2013, 13(s4): 22-30.

　　[4] 何晓顺, 焦兴元. 公民身后器官捐献理论与实践[J]. 2015.