众所周知，目前中国的教育体系中，临床医学专业招收的绝大多数学生都是理科出身的高中毕业生。同时，在医学院校的大学阶段学习过程中，医学生们虽然也学习一些哲学知识，但是医学院哲学授课教师几乎都没有临床医学的知识背景，更没有临床治疗决策的实践经验。这就使得医学院校中哲学教育和临床医学教育之间几乎没有多少交集，从而导致绝大多数的临床医生甚至是硕士博士毕业的临床医生几乎都缺乏临床医学诊疗活动中的哲学思维训练，由此产生大多数临床医生医学哲学思维能力较弱的普遍现象。因此，一个临床医生在日常的临床诊疗工作中，除了常规的临床医学实践外，学会和懂得运用一定的医学哲学思维就显得尤为重要。 当下，恶性肿瘤已经成为危害人类健康的主要疾患之一，在中国的发病率有逐年攀升的趋势[1]。由于恶性肿瘤疾病本身的复杂性和难治性，导致其诊疗方法纷繁复杂，而不同的诊疗选择也会导致其临床疗效千差万别。所以，临床医生在肿瘤诊疗中的决策就显得尤为重要而且十分棘手。对于很多临床医生来说，面对复杂的临床肿瘤诊疗决策时往往感到茫然无措，甚至束手无策，有时候只能是盲目地查阅文献及各种临床指南来按图索骥！而这显然不符合当前精准医学模式下的个性化治疗策略。在纷繁复杂的庞大肿瘤医学信息中如何为患者选择一个最为合理规范、个性化的临床诊疗决策显然不是一件容易的事。在这一决策思维过程中，科学使用哲学思想是我们能否进行正确临床决策的重要一环。 近年来，笔者在临床肿瘤诊疗实践中大量践行使用临床治疗决策中的哲学思维，科学运用哲学思维方法帮助进行肿瘤诊疗的临床决策。本文从临床肿瘤诊疗决策的科学性出发，引入不同的哲学思考方法，阐述了临床医学决策和哲学间的相互关系，进而培养临床医生在日常肿瘤诊疗中的临床诊疗决策能力。 哲学与医学的关系是医学家和哲学家们都普遍感兴趣并愿意涉猎的领域，新时期的医学教育模式也必将和相关哲学思维紧密结合，旨在打破临床医学教育的孤岛效应，培养临床医生能够在信息与知识爆炸时代，运用哲学思维的方法来协助临床诊疗决策，从而提升其临床岗位胜任能力，以适应新世纪医疗事业的人才培养需求[2-6]。 一般认为，哲学来源于包含医学在内的各种自然科学，是各种自然科学的概括和提炼，在各种自然科学基础上高屋建瓴地总结出的一种高于各种自然科学的思想总和。同时，在哲学思想形成后，又可以返回到各种自然科学实践中并得到应用。医学尤其是肿瘤学的治疗决策中当然不会例外[7-9]。本文从以下几个方面探讨临床肿瘤治疗决策中的哲学思想的应用。 如何看待和使用各种临床共识、指南和规范是临床医师的必修课。对于一个肿瘤医生，学习和熟记各种临床共识、指南和规范是十分必要的，其重要性毋容置疑。但如何解读各种文献并在临床实践中践行，这就存在一个扬与弃的问题。 很多临床医生，对于各种指南几乎是顶礼膜拜，在临床应用时几乎是不加思索地全盘接受并临床使用。有时候偶尔地应用成功往往让他们沾沾自喜，但更多的时候这种决策会让他们在临床实践中品尝到失败甚至是碰得鼻青脸肿。所以对于各种共识、指南和规范学会审慎地批判地吸收，帮助我们在肿瘤治疗中的临床决策就显得尤为重要。 对于共识、指南和规范，笔者认为临床医生的态度应该是“尊重而不盲从”。学会运用各种文献来指导我们的临床决策是无可厚非的，但如果我们都一味地依赖指南，那么创新又从何而来？我们的临床医学又如何进步？在这临床决策过程中就要求我们必须在学会“扬”的时候懂得“弃”。所谓的“弃”一定是在熟知如何“扬”的基础上的，不是放弃原则的蛮干和乱干。我们提倡的“弃”是一种基于肿瘤患者及疾病本身的状况作出的一个合乎原则的临床决策选择。其决策除了遵守一般临床诊疗选择的各种制度约束外，还必须按照医学伦理学等一系列科学合理的要求以患者的临床和社会获益最大化为原则。比如：一个食管癌伴有孤立性肺转移的患者按照NCCN指南和中国食管癌治疗指南这种Ⅳb期的食管癌给予的建议都是对其进行姑息性化疗和支持治疗，可是对于一个全身状况良好，而且临床发现只是一个单发的肺转移患者，应用局部积极的放射治疗控制其原发灶和转移灶就是一个不错的选择，我们不少临床医生也是这么做的，而且获得了显著的临床治疗收益，这就是对于指南的一个扬弃的过程。在其整个临床决策过程中充满着哲学的考量，正是我们初入门的临床医生需要学习的东西。 总之，临床诊疗决策不是工厂的流水线生产，医师更像一个手工艺人，每一个病例的诊治过程都像一个匠人在手工制作一件艺术品。如果我们在临床决策中不去考虑每一例患者的特殊性，而仅仅用共识、指南和规范甚至一两篇文章去使用普遍性原则进行临床治疗决策，其结果必将是不科学甚至是失败的。 在日常的临床实践中，一类肿瘤所具有的各种临床特征构成该肿瘤的共性存在，实际上就是其普遍性原则。这些总结被写入教科书或者指南，对于临床医生来说就是一个很好的学习素材。但我们在日常的临床实践中，所面对的一例例患者其临床特征并不是都具有这些普遍性原则，几乎每一例临床患者都是一个不可重复的临床决策实践，这就是其特殊性。比如一个大脑高级别胶质瘤患者，在其术后的规范治疗中就具有如下这些选择：术后同步放化疗加辅助化疗、术后单纯化疗、术后单纯放疗、术后放疗加辅助化疗，而化疗的药物也有多种选择和组合方式，这就是临床医学长期积淀下来的该疾病的普遍性临床决策原则[10]，看上去每一种选择都是正确的。可是对于一个特定的患者，如何去选择这些看上去都似乎是正确选择的治疗手段，就会让很多临床医生感到茫然和困惑。这时候我们就应该对这一特定患者的几乎所有的临床和社会特征给予综合考量，来选择一个最为正确的治疗手段。对于这一特定群体，上面所列举的治疗手段都是正确的，其选择无可厚非。但是对于一个特定患者其最正确的手段有且只有一个，而不是所有。这就是肿瘤治疗决策中的普遍性和特殊性的具体体现。对于普遍性和特殊性的考量，我们的理念是：普遍性为原则，特殊性去决策。一个科学的肿瘤诊疗决策，肯定是建立在对患者临床资料等大量医学信息的掌握基础之上，而这种信息的获取就要求临床医生必须具有科学的思维方法去摄取患者大量临床信息中的有价值成分。 一个特定的肿瘤患者肯定具有大量检查数据、影像图片，以及一些非医学类的社会背景信息，这些通过形象思维方式进行临床决策和判断，对于经过系统化规范化训练的临床医生来说不是一件难事。但是如何在临床决策中运用辩证思维模式进行思考，就显得较为困难和不适应。辩证思维是客观辩证法在思维中的反映，用普遍联系和发展的观点，运用对立统一、质量互变和否定之否定等思维方法来思考问题[11]。对于临床医师来说，对患者疾病的所有基本信息的感知是所有临床决策的前提和基础，认认真真获得患者关于疾患的第一手资料和信息是做出一个科学临床决策的第一步[12-13]。由此才可以进入临床决策的第二层次：辩证思维。应用对立统一、质量互变、否定之否定等思维方法来寻求患者的最佳治疗决策。比如肿瘤治疗，无论是手术还是放疗化疗都会给患者带来相关的损伤，我们如何在肿瘤治愈和器官损伤中寻求平衡就是一个很难决策的临床困惑[14]。所以在初入门临床医生的临床实践中引导他们掌握医学层面了解微观世界的生命现象，同时也学会从哲学层面使用辩证思维方式来理解和探讨生命运动中的各种现象，以便未来的漫长临床实践岁月中，可以熟练使用辩证思维的哲学思想解决医学实践中大量的复杂问题，从而服务于广大肿瘤患者。 临床实践过程中存在着治疗策略的必然性和临床治疗结果的偶然性。临床肿瘤治疗对于一个疾病的群体，其治疗疗效是可以预知的，比如大量文献记录的3年、5年、10年生存率，局部控制率等数据对于某种肿瘤来说就是一种必然性。正是由于一类患者的治疗效果可预知性，这给临床医生提供了很好的临床治疗决策依据和基础，这就是群体诊疗决策和临床疗效的必然性。可是对于某个特定的患者，其临床治疗的疗效是难以预知的，同样的肿瘤，同样的疾病分期乃至同样的病理类型、性别甚至年龄，而其临床治疗的结果可能迥异，这其中就存在很大的偶然性。这又给我们对于某个患者的治疗疗效和预后判断带来了很大的困难，而患者及其家属也会更加困惑不解，这就是肿瘤治疗的疗效偶然性，即全体必然性和个体偶然性。“谋事在人，成事在天”这句中国谚语看上去有些迷信色彩，但在肿瘤的治疗决策和预后判断上则是一句十分精准的描述，“谋事在人”就是治疗决策的必然性，而“成事在天”则具有很大的偶然性。了解这些，对于我们在临床实践中学会如何和患者沟通就带来了很大的交流信息和技巧，从而能够和患者及家属敞开心扉地沟通，充分获得患方的理解和认同，进而大幅度降低临床实践中的医患纠纷的发生。比如：一个早期的鼻咽癌患者，经过我们常规的放射治疗可以获得90%以上的治愈机会，这就是该类患者全体的必然性。而对于某一特定患者其治愈的结果没有概率，只有两个结果：要么治愈和要么失败，这其中存在明显的偶然性。如果我们不和患者沟通好，可能会造成不必要的误会甚至医疗纠纷。这就是必然性和偶然性在肿瘤治疗临床实践中的常态化应用。 这儿有两个概念的范畴，其一是肿瘤的状态，局部肿瘤和全身肿瘤状态。一般认为肿瘤局限在一个相对较小的范围就属于一个早期肿瘤，而一旦身体其他地方出现肿瘤的转移则属于晚期肿瘤了，这从客观上来说容易理解。但让我们困惑的是近10多年来提出的恶性肿瘤的全身和局部状态的一个中间状态即寡转移[15]。这种状态可随着治疗和疾病演变而转换为局部状态和全身状态。对于这些不同状态的确定，也深刻影响我们的诊疗决策。其二是肿瘤治疗手段的选择，即全身治疗与局部治疗。一般说来手术、放疗及其他物理治疗都属于局部治疗的范畴，而系统的全身化疗、靶向药物肿瘤、中医中药治疗都属于全身治疗的范畴。 古希腊哲学家希波克拉底曾经说过：“对于一个医生来说，了解患者本身，比了解患者患什么病重要。”在临床医学中也是这样，一个人病了，有时是局部影响到全身，死亡是因全身因素而致。但有时是全身疾病在局部的表现，医生通常急于找到局部的病变，由此施治往往是错误的。比如对于恶性肿瘤寡转移的治疗就是一个典型的局部和全局的关系典范[15-16]。对于肿瘤疾病本身来说，其是一种局部病变，比如肺肿瘤、肝肿瘤，但是几乎每一种疾病本身都有其全身的表现，在临床治疗决策中过分地强调全局或者局部都是不可取的。对于一个患者比如一个晚期食管癌的患者，吞咽困难明显，只能进食半流质饮食，同时伴有肺部的孤立性转移即寡转移。从全局看该患者属于一个Ⅳb患者，应该实行全身的系统治疗。但是我们临床决策的时候可能会选择局部的治疗比如放射治疗来控制食管原发灶和肺转移灶，即以患者的局部治疗解决患者最为紧迫的吞咽困难和肺肿瘤的症状为主。反之，如果我们仅仅只是使用全身的系统治疗（比如化疗），在局部症状的控制方面效果就有可能不尽如人意。 一个肿瘤患者的诊疗决策的选择，实际上就是一个战略层面的事情，各种治疗手段如何组合，什么时间节点加入什么治疗手段，实现有序的规范的合理的综合治疗模式，是一个患者恶性肿瘤治疗成功的必由之路。对于一个特定的患者，理论上有且只有一个临床诊疗策略是其最正确的路径。所以，在诊疗的一开始就采用多学科综合治疗模式讨论一个诊疗路径显然属于战略层面的事件。对于一个临床治疗中的某一手段的应用比如做好一台手术、勾画好一个最合理的靶区、选择一个最有效的化疗方案或者靶向治疗药物以及其他的支持对症治疗手段，都应该是战术层面的问题。如果一开始的诊疗策略路径不正确，那么接下来的所有的治疗手段，即便手术、放疗化疗技术层面做的再好再无懈可击，患者的最终治疗结果都可能是失败的。一个成功的肿瘤临床诊疗案例都必须是具有正确的战略决策和精湛的战术实施的共同结果。 对于一个初入行的临床医生来说，在战略和战术层面的学习考量时，应该需要理清如下一些思路：(1)作为一个肿瘤临床治疗团队的低年资医师，其日常工作属于操作层面的事，即战术层面。故对自己在肿瘤治疗操作层面基本技能的培养和提升是首要任务，也是其在临床学习中的基本要求，比如做好一台手术的基本技能，勾画一个临床治疗靶区的技巧，制定一个合理的化疗方案等。(2)对于初学者来说，在日常的事务性的工作中，应该学会从上级医师及导师的临床决策中提炼出战略层面的东西，并多多请教上级医师，有意识地对自己在统筹思维能力即战略层面的能力培养。(3)一名医生随着其临床阅历的积累而慢慢成长，并逐步由操作层面的战术思维过渡到决策层面的战略思维模式来进行临床实践。这期间的潜移默化的成长过程需要我们自己以及所在团队的不断努力和培养，不可能一蹴而就。作为一名入门级的临床医生更多地是要去学会知识积淀而不是急于求成，一夜成名。 关于深度和广度打个比喻来说：医生掌握的医学知识就是“主菜”，而拥有的其他学科背景知识如：医学人文、医学哲学、医学社会学、医学心理学、医学经济学、临床沟通技巧和医学博爱精神等等就是“调味品”，就像油盐酱醋等一样不可或缺，而这些和医学相关的知识体系是医师需要花费一辈子的时间去自我提升的[17]。有时候，这些旁系知识的多少，正是我们临床诊疗可否成功实施的关键之一，这其中任何一个环节的疏忽都有可能导致医师临床实践的失败。 一名医师对某一疾病的认识程度属于其学术视野的深度问题，通过自己的临床学习可以得到较好的解决。而作为医学临床工作中的旁系知识，也就是我们学术视野的广度，我们的初中级临床医生大多都没有得到很好的系统培训，有时候甚至是十分匮乏的，这就要求我们临床医生在未来的长期临床工作中，通过大量的临床实践去积累，并通过专业化的培训去丰富和提升自己的学术视野和相关背景知识。要想做好一名成功的医师，其学术视野的深度和广度二者都不可或缺。 边诊疗边观察，根据患者的疾病的变化实时调整肿瘤的诊疗计划。目前大多数的临床诊疗理论体系都是属于黑箱理论，尤其是肿瘤治疗。我们选择的手段看似科学，但未必就是最正确的。肿瘤的临床诊疗决策对于某一特定患者绝没有重新来过的机会。所以，我们的临床决策只能是一路前行，边实施边调整诊疗方案。因为患者的生命运动是个极其复杂的运动形式，在肿瘤的诊疗进程中，患者的自身状况及肿瘤本身因治疗的改变都会影响我们对于患者下一步诊疗的决策。就目前现状而言，几乎所有的肿瘤治疗过程都是一个动态调整的过程，在肿瘤发展的某个时期，我们应寻求该治疗窗口中最为有效的临床诊疗决策，从而让患者获得最大的临床治疗收益。这些都是我们临床医生在患者的诊疗实践中不断积累不断探索获得的，从实践中来到实践中去，实现我们肿瘤诊疗过程的患者疗效提升和医师技术提升[18]。对于初次接触肿瘤诊疗的入门者来说，领会和掌握从实践中前行的哲学模式是一门必修课。 综上所述，临床医学尤其是肿瘤诊疗临床决策实践中，由于其临床疾病发生发展和诊疗策略的复杂多变性，其中存在着大量运用哲学思维模式进行决策思考的空间。如何合理地启发自己在临床实践工作中能够学会使用不同的哲学思维模式，是每一个临床医生的必修课。这不仅可以让整个肿瘤临床诊疗过程充满着趣味性，而且会使得我们的临床医疗乃至临床教学活动更为规范、完善和合理，并可帮助自己逐步养成良好的哲学思维方法和习惯，从而能够在未来的临床执业生涯中更好地提升自己、服务患者。 原文标题“肿瘤临床诊疗决策中的哲学思维运用”。发表于《医学与哲学》2017年第38卷第11B期（总第585期），5-8页。
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