术前放疗增加直肠癌切除术后吻合口瘘和狭窄的风险

肠道吻合是直肠癌切除保肛手术的关键步骤，决定了患者是否具有术后排便的功能。重新连接的肠段有发生瘘和狭窄的风险，大多数文献报道的临床有症状的吻合口瘘发生率约为 3%～12%。术前放化疗是推荐的局部晚期直肠癌标准治疗方案，但放疗对吻合口的影响并不清楚。

中山大学附属第六医院的秦启元博士等对 FOWARC 研究（局部进展期直肠癌新辅助 mFOLFOX6 加或不加放疗的多中心随机对照研究，ClinicalTrials.gov ID : NCT01211210）的组长单位（中山大学附属第六医院）数据进行事后分析，结果发表在 2016 年 10 月 Dis Colon Rectum 的 59 卷 10 期上，提示直肠癌切除术中，术前放疗会增加吻合口瘘和狭窄的风险。

试验最终纳入了 318 例经病理证实为直肠癌的患者，均为肿瘤距肛缘 12 厘米之内、可进行根治性切除术的 II 到 III 期患者。将患者随机分为 3 组：A 组（97 例）给予术前放疗（50 Gy/25 次）和氟尿嘧啶；B 组（104 例）给予术前放疗和 FLOFOX 化疗方案（氟尿嘧啶/亚叶酸钙/奥沙利铂）；C 组（117 例）给予只采用 FLOFOX 化疗方案而无放疗。

数据分析显示：

• 所有患者的吻合口瘘和狭窄发生率分别为 17.0% 和 13.8%；

• 各组中的吻合口瘘和狭窄发生率以无放疗组（C 组）最低，分别为 8.5% 和 6.8%（A 组分别为 22.2% 和 17%；B 组分别为 23.6% 和 18.9%）；

• 术前经历过放疗的患者比单独化疗的患者更易发生吻合口瘘。

• 多因素分析证实了术前放疗与临床有症状吻合口瘘之间具有相关性，术前放疗可增加发生临床有症状吻合口瘘的风险；同时，吻合口瘘和预防性造口术与吻合口狭窄之间也具有相关性。

• 随后的单因素分析显示，对于经历了术前放疗的患者，放射性直肠炎为临床有症状吻合口瘘和吻合口狭窄的独立危险因素。

尽管最近的 Meta 分析显示术前放疗与术后吻合口瘘之间没有相关性，但该研究纳入的试验几乎全为短期放疗；其他研究在吻合口瘘的定义等方面也缺乏统一，从而得出了相互矛盾的结果。

虽然 FOWARC 研究也可能因化疗方案、吻合方式等局限因素而影响结果的最终判断；但本次事后分析结果提示，在直肠癌切除术中，术前放疗确实可增加术后吻合口瘘和狭窄的风险。同时，临床有症状吻合口瘘会促使狭窄的发生。而采用未经放疗的肠段进行吻合，可能会降低术后吻合口瘘和狭窄的风险。

编辑 | 李晴

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