导读：急诊室通常会产生多种多样的误诊，这些误诊的成因各异，本文为大家总结了一些“指南”，很有用处。
文：二刀
编辑：潘达君
来源：“医学界”微信号
因为需要极强的诊断专业性、时间仓促、情况复杂、以及一些其他不可预知的情况，急诊室通常也被称为“误诊的天然研究所”。
听到这个名字就知道，急诊室通常会产生多种多样的误诊，这些误诊的成因各异。如果不考虑特定的情境，单一的原因或者诱因都不能解释所有的误诊。一般而言，非典型症状、交流不畅、技术错误或者病人依从性不好等因素都对误诊有贡献，但是也有很多误诊应该归因于“认知错误”。这种错误通常是因医生的惯性思维引出。这种错误能够通过各种误诊病例的学习来消除，也是因此一名美国专家分享了他认为最有代表性的五个案例，并总结了急诊容易发生问题的10个要点，与大家分享。
案例一
1，光做X光不够
一位15岁的孩子赤足在木制的游泳池地板上快乐嬉戏。美好的画面还没持续多久，就被一声惊呼所破坏。原来这个小孩感到自己右踵趾侧被一个尖锐的物件戳伤了。
很快他就被带到急诊科。医生发现他皮肤上只有轻微的破损迹象，没有红肿，没有皮肤硬化。X光平片也显示破损处并没有异物的痕迹。经过这些检查，医生简单对伤口碘伏消毒，开了一点杆菌肽软膏和填充敷料就让孩子回家随诊了。
这个医疗处理显然是错误的。为什么呢？
2，没探查到的异物
资料显示，只使用体格检查和局部探查的话，只有大约78%的异物能够被诊断出来。而如果使用X片平片，还可能会有93%的木头或者25%的塑料异物发现不了。这些发现不了的异物经常给急诊医生带来麻烦，有5%-20%的关于急诊科的诉讼都是关于这些小东西，因它们而赔偿的金额占到总数的3%-11%。
这些消失的异物怎么找呢？床旁超声！！这种检查手段检查异物的敏感性可达50-90%，对检查金属、砂砾、木头等异物的特异性是70-90%。除此之外，它还能精确的阐述异物的大小、深度、形状以及异物和深部组织的关系。因此，床旁超声在微小的异物特别是木头异物的检查中应该被广泛应用。
回到刚才的病例，小男孩在5天后回到急诊科，伤处已经出现了1厘米范围的硬化和0.5x0.5cm的肿胀区域了。经床旁超声终于鉴定出来5毫米大小的木头片段，医生进行了相应的清理术并给予复方新诺明抗菌才终于解除小孩的痛苦。
案例二
3，疼痛原因误判
一位28岁的有胃食管反流病史的妇女以上腹部疼痛、恶心、呕吐和腹泻就医。没有发热。她也自诉弥散性中腹部绞痛和脐周不适。体格检查发现有轻度弥散性脐周压痛，无反跳痛或其他明显的防卫反应。妊娠试验阴性。尿血、尿白细胞阴性。医生考虑是胃食管反流发作，所以给她静注生理盐水和美乐事，之后症状有所缓解回家随诊了。
这个处理也是错误的。
4，非典型性阑尾炎
一些有典型的上腹部疼痛、下腹部不适不明显患者的病人通常不被考虑为阑尾炎。实际上，阑尾炎早期确实经常出现诸如恶心、不舒服、上腹部疼痛等不显著的症状。早期诊断这种阑尾炎有助于减少病人的发病率与死亡率，特别对那些年长的、患有糖尿病、肾脏疾病或者心脏疾病的病人来说更为重要。早期诊断也能避免阑尾炎穿孔这种严重的并发症的威胁，因为这种并发症能使阑尾炎的死亡率从小于1%提升到大于5%。
怎么应付这些非典型症状的阑尾炎呢？首先，医生需要注意到这种阑尾炎发病的可能性。其次，借助CT或者超声技术能够很快的找到这些喜欢改装的威胁者（如图所示）。
回到刚才的病人。她在12小时后疼痛更严重，出现了典型的右下腹压痛，体温也升高到101oF。又一次回到急诊室后，医生才用CT看到了典型的阑尾炎征象。显然，延迟的诊断给她带来了更多的病痛。
案例三
5，看上去无骨折
21岁男青年因上肢伸展位跌倒（FOOSH）一天就诊。主诉右腕背侧部疼痛。常规腕部影像学检查，包括正位、侧位及斜位都显示没有骨折迹象。医生给他安置手腕掌侧手夹板就让他随诊了。
6，如何评估FOOSH损伤
这样的处理在FOOSH中太过草率。果然，患者在之后的检查中发现了近端舟状骨轻微错位骨折。随即医生对其进行了相应短臂石膏固定并预约了切开修复和内固定术。
在这个病例中，医生并没有触诊解剖学鼻烟盒区（手背上指拇指和食指间三角形的凹陷处）也没有进行轴向受压实验，如果进行这些，再通过特殊位置的舟状骨X片检查就能很容易确定疼痛的部位，病人也就可能不需要忍受后续的麻烦了。
实际上，7%的舟状骨骨折在最开始的常规影像学检查中不能被发现。因此，医生需要警惕这种骨折的发现并进行全面的检查才能避免漏诊的发生。
案例四
7，模糊的症状
一位42岁的肥胖女性因不明显的腹部疼痛、嗳气、恶心、呕吐、眩晕，伴有气短、上背部疼痛就诊。她自述上腹部疼痛不剧烈，没有腹泻、发热、寒栗和近期旅游。检查发现，BP 145/90 mm Hg，脉搏52次/分，SpO299%。最初的实验室检查包括全血细胞计数、电解质、脂类都在正常范围。医生只是给她昂丹司琼来处理恶心和呕吐。之后的尿液检查也正常，而复查血压下降为138/70 mm Hg，脉搏为50次/分，SpO299%。病人使用止吐药后自诉状况好转，因此医生让她回家随诊了。
8，错过的心梗
四个小时后，患者就因进展性的眩晕和呕吐再次就诊。查体，血压降为80/60 mm Hg。心电图检查发现下壁导联中ST段抬高2mm。考虑到下壁ST段抬高心肌梗死,医生赶紧对她进行导管插入术相应处理。
这个案例提醒我们，在成人，特别是老年人、女性和肥胖者，如果他们以腹部疼痛和不明显的胃肠道症状就诊的话，一定得考虑到安排ECG检查。因为并非所有的患者急性心梗时会出现明显的胸部疼痛，有接近三分之一的患者仅仅表现出诸如不安、疲劳、气短、恶心、呕吐、眩晕、晕厥等非典型症状甚至没有症状。用ECG才能早期诊断心梗，降低疾病的发病率和死亡率。
案例五
9，症状很明确
一位一向身体健康的60岁男子因急性发作的左胁痛和眩晕就诊。检查发现血压为100/60 mm Hg，脉搏为110次/分。注射吗啡疼痛有所缓解。尿检查发现镜下血尿。因此医生诊断为肾绞痛。
这个诊断正确么？
10，隐藏的动脉瘤
看结果说话。这位病人在急诊室观察时，血压急剧下降，并且腹部显著膨胀。床旁超声显示腹部存在大量游离液体与7cm大小的腹主动脉瘤（AAA）。医生只得赶紧将其送往手术室处理。
这个病例提醒急诊医生，如果有60岁以上的老年病人因明显的肾石症状就诊，需要考虑AAA存在的可能性，特别是存在低血压的患者。有研究显示，典型症状的AAA患者就诊会有18%被考虑为肾绞痛，43%有镜下血尿，最稳妥将AAA与肾绞痛鉴别开的做法是对这些病人进行CT或者超声检查。
如果不尽快正确诊断AAA，这个疾病将很快威胁到病人的生命，造成不可挽回的后果。
参考文献
Glatter R.5 Diagnostic Errors to Avoid:The Patient With Urgent Symptoms or Injuries.Medscape.http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/emergency-medicine#page=1
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