略懂“皮毛” 再探表证

原创： 龚文波 三江岐黄 2017-09-03

         “只会点皮毛”这样的说法，大概也类似于“略懂”。但是中医的表证研究的就是这点皮毛问题，而且由这点皮毛问题派生出了一个完善的学术体系——六经辨证体系。

        相信很多人读伤寒论都在为太阳病篇而头痛不已，一个恶寒发热头项强痛的太阳病用了整整三个章节来讲！虽然太阳病不等于表证，但太阳为一身之藩篱，六经之太阳是主表的，邪犯太阳也是很多病的初始萌芽阶段，所以仲景花了这么多功夫来讲太阳病，应该是包涵有治未病的思想在其中：疾病在表之时早防早治。

        大概是受“有一分恶寒就有一分表证”这样说法的影响，很多人都认为表证嘛，就是恶寒啊发热啊什么的，平时看病哪有那么多恶寒发热的？再说，不就是个感冒嘛，又不是什么大毛病，值得做那么大文章吗？事实上，表证并不只是恶寒发热这么简单。如银屑病，红斑狼疮，强制性脊柱炎，湿疹，荨麻疹，硬皮病，类风湿，各种发热，黄疸，肾炎，肝炎，等等很多内科疾病，几乎都有由表及里的疾病过程。

        在《中医内科学》教材里，也能看到很多由表及里的病，除了常见与外感密切相关的感冒、咳嗽、肺痈、哮喘、头痛、痹证等，还有中风中经络的大秦艽汤证，黄疸的麻黄连翘赤小豆汤证，积聚的大七气汤证、五积散证，痢疾的活人败毒散证等等不少看似与表证无关的病，实际也有表证阶段。

       中医的疾病观中，疾病的发生原因有外感和内伤，其中外感的疾病过程：外邪从皮毛肌表而入，正气抗邪，正胜则病已，邪胜则内陷入里，引起脏腑病变。举个例子，有句医学俗语：“感冒加肠炎，可能是肝炎”，道理就在这里，感冒是表证，肠炎是里证，感冒加肠炎，说明外邪已经由表入里，表里俱病了。再看《伤寒论》中，有表实证、表虚证、半表半里证、里证，其发展是由表及里的过程、正气盛衰的过程。《伤寒论》也正是因为揭示了这一规律，所以很伟大。

        那么到底哪些临床症候是属于表证呢？我们可以先按部位深浅归纳一下：人体由表向里，有皮毛、经络、肌肉、脉、筋、骨、髓，在中医理论中，它们是分属不同脏腑的，肺主皮毛、肝主筋、脾主肌肉、肾主骨生髓等等，这些部位也是这些对应脏腑的表。这些部位出现的症状就是这些对应脏腑的表证。“有其内，必形诸外”，说的就是脏腑的内证里证会在其对应的表位出现相应症候，那么这些症候同样可以被称为表证。所以，诸如腰痛、关节痛、皮肤病变、肌肉酸痛、肩背强痛、头痛、肢厥、汗出等等这些症候，都是表证范畴。

        表证的这些病位知道了，接着要讨论这些病位为什么出现各种症状？第一个当然是外邪，风寒暑湿燥火温疫毒疠，不同属性外邪所伤，加上自身气血状态、伏邪的不同，这些病位就表现出纷繁复杂的各类症候。第二个，里病能导致表证吗？我认为是可以的，而且里病还是表证发生的必要条件。唯物辩证法讲内因决定事物的发展方向嘛！同一个房间里，大家一起吹空调，只有几个人感冒了，而且每个人感冒症状还不一样，有人发热头痛，有人咽痛咳嗽，有人清涕喷嚏，有人项背强痛，为什么？是否可以这么认为：没感冒的那些人没有里病，正气充沛，所以不受外邪；感冒了的那些人有里病里虚，所以受邪发病，而且他们有人痰湿重，有人寒湿重，有人有湿热，有人有风燥，那么同样受寒感冒后，表证的表现就不同了。

        疾病在表的阶段是治疗最给力、最容易得手的时候。因为其病位表浅，容易“达邪外出”，很多中医大家名家也明确指出：从表入，还从表出。实际上，这也是中医的治疗大法之一。简单些说，外邪既然可以由表入里，那么治疗上我们就应该想办法让它原路返回，从表排出去。正如姚梅岭先生所言，中医治疗红斑狼疮，可以看到治疗如同“倒录像带”一般，完全是疾病进展的逆过程，由里证治到半表半里，再由半表半里治到表证，治到最后，可能开出来桑菊饮这样的方子来达邪于外。

        最后简述一个病例，去年笔者治疗的一个成人stills病，服用西药羟氯喹和西乐葆的情况下，仍然肌肉痛、规律性恶寒高热、大汗四月余，中药治疗近两月时，腹部突然发出了大片湿疹，继续通过化湿透表的治疗，随着湿疹的消失，她的体温也恢复正常了，西药也逐渐全部停服。腹部皮肤为太阴之表，这个腹部大片湿疹，就是疾病由里出表的表现。