中医历来就讲究按照其本身的理论体系既辨证,又辨病。这一辨证、辨病相结合的辨证思想,在《伤寒论》中体现得尤为突出。
何谓病?即《伤寒论》中之太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病是也。三阳为阳;三阴为阴。揆以《内经》治病必求于本之义。
盖所谓三阳病者,邪入未深,病势尚浅,病位在上在表,正气抗邪能力较强,营卫气血流行之机,充盛有力,病多属实,故于三阳病多见发热证,即“病有发热恶寒者,发于阳也”。
若三阴病邪入较深,病势沉重,病位在里在下,正气抗邪能力不足,阳气反应迟滞,病多属虚,故三阴病多无发热证,所谓“无热恶寒者,发于阴也”。
是其所谓病者,盖仲景固从纷纭复杂千变万化之病候中,根据邪气之微甚,正气之强弱,脏腑经络营卫气血之反应。三因、四诊、八纲、八法之具体运用,始厘定此三阳三阴,亦即六经病,治伤寒如是,治杂病亦如是也。
《内经》谓“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理”(《灵枢·五变篇》)。凡外感疾病发生、发展的一般规律,多由表而深入及里。太阳主人身在外一层,总六经而统摄营卫,故外邪犯表,阳气被遏,在表营卫不和,则表现为太阳之为病,或简称太阳病。“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”为太阳表病总纲。外邪束表,阳气失宣,反映出太阳病本质,则恶寒。然太阳病必有发热,因躯体阳气反应有迟速不同,如太阳伤寒。有“或已发热,或未发热”,但不发热一般则非表病,因表病初则阴盛而寒,继则阳盛而热也,太阳经气受病,病机逆而上行,故头痛项强,太阳病势反映向外向上,故脉象应之而浮。
阳明主三阳之里,故阳明病偏重于里,以“胃家实”为提纲。又因阳明主燥热之化,故以“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”为外证,以“脉大”为主脉。阳明之腑属胃与大肠,故阳明病既有腑实燥结证,又有气分大热证。
少阳主三阳中之半表半里,少阳之腑属胆与三焦。又因少阳主火化,故以“口苦,咽干,目眩”为少阳病提纲。其病机为枢机不利,正邪分争,少阳受病,进而影响脾胃不和之故。少阳主要病证,当与“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕”等互参。
三阴病属阴中之里。太阴病重点在脾,主寒湿之化。脾虚脏寒,故太阴病以“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”等为主证。太阴脏寒,累及下焦肾命真阳,往往形成少阴寒化证。
少阴病重点在心肾,以“脉微细,但欲寐”为提纲。少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型;阳虚寒化证有脉微细,但欲寐,恶寒卧或厥冷,下利或呕逆等;阴虚热化证,则有脉细数,舌质绛,咽干咽痛,心烦不得眠等。
厥阴病重点在肝。厥阴病以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之,利不止”为提纲。此是厥阴上热下寒,寒热错杂之证。但厥阴病又有寒证、热证、厥热胜复证及厥、利、呕、哕四大证型。
此外,三阳三阴病中,还可出现合病并病和病邪不自表而径入于里之三阴直中之证。
以上皆以六病立论———即三阳三阴之为病是也,何谓中医之无病乎?盖三阳三阴之病,又不是固定不变的,而是发病之后,其病机可以相互影响,并且可以转化的。
今以太阳表病为例:如病势轻浅,可以自愈;亦有病候始终稽留于表而持久不愈;有阳盛传入阳明之腑或转为少阳病的;有阴盛传入少阴之脏或转为太阴或厥阴病的;更有转为结胸、痞证等而属杂病范畴的。
又以少阴里病为例:有阳回而自愈者;有兼表寒而反发热者;有纯阴无阳而成危重之证;有阴盛阳衰而为格阳、戴阳者;有阴竭阳越而成不治之证等等。
盖病之传变与否,多与病邪的盛衰,正气的强弱,宿疾的有无以及误治与否等有关。如正胜邪衰,虽是三阴病可以逐渐向愈;若邪盛正衰,则三阳病也可趋向严重。故必须随时根据病证变化的情况,细致审辨,方为得之。
然辨病必须审证,而审辨证候在《伤寒论》中,尤为具体而细致准确。何谓证?如“脉浮,头项强痛而恶寒”,发热为太阳病。在太阳病脉证的基础上,若“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呃逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。见无汗而喘,为麻黄汤证;若不汗出而烦躁,则是表寒里热,为大青龙证;见无汗而干呕咳喘,为表寒里饮,是小青龙证;若无汗而项背强,则是表为寒束,经俞不利,即葛根汤证。又如“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,病机为营卫不和,卫强营弱,即桂枝汤证;见脉浮或脉浮数,发热汗出,少腹里急,烦渴或渴欲饮水,水入即吐,小便不利,为太阳蓄水,有表里证,即五苓散证等等。
阳明病以身热,汗自出,不恶寒,反恶热,脉洪大等为主要脉证。如见大烦渴不解,为气分大热,即白虎或白虎加人参汤证。若兼腹满痛,不大便,潮热,谵语等,为腑实燥结之证。腑实燥结,其证偏于心烦、谵语、蒸蒸发热者,为里热偏盛,是调胃承气证;偏于“腹大满不通”者,为浊气结滞,是小承气证;若邪热与宿垢结为燥屎,腹满痛不解,或痞满燥实坚数症俱备,则是大承气证。
少阳病以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔白,脉弦等为主要脉证,亦即小柴胡证。兼表证有发热,微恶寒,肢节烦疼,心下支结者,为柴胡桂枝证;兼里实有潮热,不大便或下利属热结旁流者,为柴胡加芒硝汤证;兼呕不止,心下急,郁郁微烦,则是大柴胡证;兼水饮内结,证见胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,往来寒热,心烦者,则是柴胡桂枝干姜汤证;兼胸满,烦惊,谵语,小便不利,一身尽重不可转侧者,是病邪弥漫于表里之间,寒热相混,虚实夹杂,为柴胡加龙牡汤证。
太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,不渴,脉弱等为主要脉证,实际即理中证。若里证已和,见脉浮可汗,则是太阴表证。如里证严重,累及少阴肾命真阳,下利厥冷,又是四逆汤证。
少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型:阳虚而寒的主要脉证有脉微细,但欲寐,恶寒卧或厥冷,下利或呕逆等。若少阴兼表,无里证,反发热,脉沉者,是麻附细辛甘草汤证;又少阴无热,背恶寒,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉,是阳虚而寒,即附子汤证;若少阴病,小便不利,腹痛,四肢沉重疼痛,自下利,是阳虚水泛,即真武证;又大汗大下而厥冷者,为四逆证;更有阴盛于内,阳扰于外,出现有下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤者,名格阳,即通脉四逆证。有少阴病脉微下利,面赤,为阴盛于下,阳浮于上,下真寒而上假热,名戴阳,即白通汤证。
若利不止,厥逆,无脉,干呕心烦者,是白通加猪胆汁汤证。至于少阴阴虚而热的主要证型,一般有脉细数,舌质绛,心中烦不得眠,咽干咽痛等。如少阴病,心中烦,不得眠,是真阴亏虚,心火内扰,即黄连阿胶汤证。少阴下利,咽痛,胸满,心烦,是利下伤阴,为猪肤汤证。若下利咳而呕渴,心烦不得眠,小便不利,是少阴阴虚而水热相结,即猪苓汤证等。
厥阴病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下利者是厥阴寒热夹杂、上热下寒之证。有先见厥利,后见发热者,为厥热胜复之证。厥阴病寒证,如手足厥寒,脉细欲绝之寒厥,为当归四逆汤证。又有热证,如热利下重,渴欲饮水,是白头翁汤证。
六经病中,主证之外,又有兼证。如太阳桂枝证,有兼项背强,兼微喘,兼阳虚漏汗者。少阳小柴胡证,有兼渴,兼腹痛,兼心下悸,小便不利者。此外,在六经病的过程中,往往出现属于杂病范畴之证候者,如结胸、痞证、悬饮等是。
审证又须辨病,尤为《伤寒论》之主要特色,亦是仲景“见病知源”的关键所在,与后世见证治证,头痛医头者大有不同。举例言之,如下利一证,从形象看,当属于肠,与太阴阳明有关。
但从六经衡之,三阳三阴之病,都可导致下利。如“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”此云两阳合病,其病机实因表病而影响肠胃升降失司,引起下利。故治法重在解表,是表病下利也。若“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”以上二者,一见于太阳葛根证后,是表里俱热之下利;一称太阳少阳合病,是里热下利。实则都与阳明有关。又“下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”“阳明少阳合病,必下利。……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”下利一证,使用下法,似属通因通用。但其下利实为热结旁流一类,虽流者似流,而结者自结,故当审结实的程度,而定用下法的轻重。然阳热亢盛,阴液潜耗,如“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”虽见下利,亦应采取急下存阴一法,但仍有里实证在,此义又须明确。若“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”病属少阳而兼里实下利,故治宜和解通下并用之法。至于三阴虚寒,最易出现下利。如“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是太阳藏寒下利。”“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”是少阴阳衰下利。“伤寒先厥后发热,下利必自止。”是厥阴厥热胜复之下利。其少阴病真武、白通、通脉四逆等方,厥阴病寒热错杂上热下寒之证,如乌梅丸、干姜芩连人参汤等,都以下利为主证。此外,如“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”“热利,下重者,白头翁汤主之。”二者虽云下利,实则重在便脓血,但前者属少阴寒利,后者属厥阴热利,不容相紊。
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