干货满满：仲景治喘十法，从此治喘不再愁
朱广仁、王效菊 青竹医社 2022-02-24 21:22
喘以呼吸急促，甚则张口抬肩为特征，是以证命名的一种临床常见疾患。《内经》曰：“邪在肺则上气喘”，“肾病者……喘咳身重”，“劳则喘息……故气耗矣”。仲景禀承经旨，且深入阐发，对喘一证主从肺肾入进手，体现了上焦邪实，从肺而治，下元多虚，从肾而洽的辨治思想，并具体地创制出诸多法、方，对后世临床颇多启迪。病因病机：特点是风寒犯肺。缘风寒束表，内合于肺，致其失于清肃，而为表实喘逆之疾。治疗方法：宗《内经》“因其轻而扬之”，立辛温解表，宣肺平喘法。方用麻黄汤。其中麻、桂合用，解表宣肺，杏仁利气化痰，甘草调和诸药。服法：“不须吸粥”，乃虑其有过汗之虞。临床运用：后世疗风寒束肺喘咳诸名剂，如三拗汤（《和剂局方》），华盖散（《济生方》，统治风寒冷湿伤肺之痰嗽喘逆）和九宝汤（《苏沈良方》，治由风寒诱发之经年喘嗽）等，皆秉本法本方衍化而来。此外，属本法者尚有《伤寒论》中之桂枝加厚朴杏子汤，主治风寒表虚喘逆之证，功效解肌祛风，宣降肺气。适应病证：身热或外无大热，有汗或无汗，喘咳鼻煽，口渴，苔薄白或黄，脉浮滑而数。病因病机：特点是邪热壅肺。多由风寒表证失治成误治，邪热内传于肺而致。治疗方法：宗“热者寒之”，创辛凉宣泄，清肺平喘法。方用麻杏甘石汤。方中麻黄不伍桂枝，而与大剂石膏相合，一则制其辛温而使本方变为辛凉，且使发汗力甚微；二则功专清宣肺热，杏仁苦降，协麻黄利痰止喘，甘草调合诸药。临床运用：“汗出而喘”，为肺热炽盛，且迫津外泄所致。与桂枝加厚朴杏子汤之表虚汗出而喘和葛根芩连汤之肠热熏肺“喘而汗出”均有所别。又条文中虽云“无大热”，实乃因汗出，卫阳宣泄于外，致外无大热，而郁肺之邪热犹甚，故当有喘逆胸满气急，痰黄而稠，烦渴，苔黄，脉数滑等热象可循，急宜施用本方，清宣内陷之郁热，此时麻黄宜少用，可为石膏用量的1/5至1/10，即清重于宣。若临证中表热肺热俱盛（此时多无汗），则以本方宣泄肺热为当务之急，其麻黄量可酌加，但一般不得超过石膏的1/3.，即宣清并重。后世视本方为清宣肺热之祖方。除用于上述伤寒肺热喘逆外，还用治风火袭肺致咽喉肿痛而喘息，风温初起，或温热伏邪郁闭太阴，而致之喘嗽等证。我每用于痧发而未透（甚则烂喉痧），疹出而未畅所引起的瘟毒内攻塞肺，痰阻喘闷者，以本方重加大青叶、连翘、黄芩、升麻等清宣透热之品。如痰阻气急，宜加葶苈子；痰结便秘，可加蒌仁乃至芦荟。临床中，凡治疗肺热痰壅喘嗽诸方，多宗本方加减。其较著者如喘息方（《千金方》方，即本方加羚羊角、芒硝、竹茹等）治“肺热，言喑喘息短气，好唾脓血”。五虎汤（《医宗金鉴，》方，即本方加桑白皮、细茶、姜、葱）治内热“伤寒喘急”。余如《征治准绳》之定喘汤和麻黄引气汤，亦多取义本法。此外，尚有《金匮》之越婢加半夏汤，功效清宣肺热，兼散饮降逆而平喘。又有《伤寒论》之葛根芩连汤，具清热而兼治喘利。此证乃表证误下，邪陷胃肠（致热利），复因肠热上熏于肺而转增喘逆证，用本方升脾胃之清气，泄肠胃之热邪，则喘利自止，此乃正本清源之义。适应病证：但热不恶寒，潮热澹语，大便不通，手足濈然汗出，腹部胀满硬痛，喘冒不能卧，甚或发则不识人，循衣摸床，惕而不安，喘而直视，苔焦黄或黑，燥裂起刺，脉沉实。病因病机：特点是肠腑燥结。因肺气下通大肠，若胃肠中邪热与糟粕互结，壅塞不通，则可致浊气上干，肺气无以下降，上逆为喘。治疗方法：宗“其下者，引而竭之”，立峻下热结，通降肠腑法。本证系阳明燥实极期阶段，来势凶险，变化迅速，特有阴枯液涸之危，非此急下峻下，不能解其燃眉之急。方用大承气汤。方中主用大黄苦寒，峻泄通便，辅芒硝之咸寒，泻热软坚润燥；厚朴、枳实破气消满。其煎服法：“先煮二物……内大黄……去滓，内芒硝”。临床运用：此法为上病下取。仲景是用釜底抽薪法，以达到结开热泄，肠肺俱降之目的，启后人治喘之思路。结合本法制方者，如大黄丸（《太平圣惠》），功擅通降，肠肺兼顾，主治龟胸，肺肠实热壅滞，心膈满闷作喘；大黄散（《证治准绳》），具通降肠膈兼以化瘀之效。主治石痈肿痛，心腹烦闷而喘促短气。适应病证：脘膈胀满，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，喘促烦懊，脉浮滑，以寸为甚。治疗方法：宗“其高者，因而越之”。本证为痰食停聚膈上，因其病位高，且系有形实邪，故可采用因势利导，使痰食由上涌吐而出，肺不为塞，喘自当平。方选瓜蒂散，其中主用瓜蒂味苦性涌，具峻猛催吐之功，赤小豆乃谷类之品，借谷气以保胃气，使快吐而不伤正。煎服法：上二味为散，以香豉煎汤送，温服。如吐不止，葱白汤可解。临床运用：仲景吐法，仅此一方，后世畏瓜蒂峻烈，多不运用。惟金·张子和用吐精练纯熟，可谓独得仲景奥旨，且颇多阐发。临床中，举凡风涎、痰热、宿食、异物以及湿热壅膈而喘窒者，非此法不能夺关，可直接尽吐实邪于顷刻。如《外台秘要》、《伤寒类要方》以本方治湿热急黄喘息，心上坚硬，《本草衍义》以瓜蒂、腻粉治风涎暴作，痰喘气塞倒扑者，后世有以本方加栀子，治痰热胶结胃院，喘烦欲呕而不得者。关于用豉之法。据我体会，本方之所以用豉，义在协瓜蒂催吐。然新制之豉，多无效验，必选取陈腐酵臭者，其气极具窜服宣透，而令人泛恶呕吐。又瓜蒂有毒，成人服量一般为2.5~4.5克，过量则呕吐不止，严重者，可致呼吸麻痹而死亡。五、化饮降逆法（《伤寒论》40、41条；《金匮》第十二·35条）
适应病证：喘咳干呕，发热，或兼渴、利、噎、小便不利、少腹满，苔多白滑，脉弦紧。病因病机：特点是寒饮射肺。多为内有宿饮，外兼表寒，饮为风寒诱发，相互搏击，壅肺作喘，余证均系寒饮流窜上下而致。治疗方法：化饮降逆，兼解表寒，方用小青龙汤。方中主用麻黄发汗利水，宣肺平喘；配桂、芍调和营卫，驱散外寒，配姜、辛、夏温阳降逆，蠲行内饮，更以五味之酸收，甘草之甘缓，制其辛散太过，且使药力周到。临床运用：本方虽系表里双解之剂，但重在温散寒饮。后世化饮平喘一法，殆发端于此。《金匾》用本方治溢饮，心下有水气，咳嗽喘急”和“支饮咳逆倚息不得卧”，可见本方运用要点是不论有无表证，但见寒饮射肺之喘嗽，恒可施用，辄有良效。个人体验，其不兼表证者当去桂；表不甚实者酌减桂、辛之量；尤其对老幼体弱者更不宜过汗，麻、辛用量，必当审慎。又平素肺脾气虚，兼感风寒雨湿或恣食生冷，常易导致此证，可先以本方治标。本证指征中，以喘痰稀白，舌苔白滑（或灰滑）为其着眼处。另者，关于证中之“渴”、与“不渴”（《伤寒论》40、41），验于临床，总以不渴者为多。因本证属于寒饮（或兼表寒）。至于出现口渴，则多系水饮已涉下焦，影响气化失权，津不上潮，故而口渴，但亦必为微渴微饮而喜热。此外，仲景又在本方基础上，制定射干麻黄汤、厚朴麻黄汤和小青龙汤加石膏汤（《金匮》第七·6、8、14条）均有化饮降逆之功。但前方专主寒饮郁肺之冷哮，后两方偏治寒饮挟热之喘证。病因病机：特点是饮停阳滞。恙由脾虚失运，水气内停。及至饮储体内后，它既是病理产物，同时又成为新的致病因素。一则反过来困阻阳气之畅行，进而使饮邪菀陈愈剧；二则由于饮逆迫肺，致成喘咳。治疗方法：逐水通阳，降逆止喘为主，方用泽漆汤。在上述这种水气互为因果的恶性病理循环中，水饮的高度莞陈，已成急待解决的首要矛盾，故急施逐水通阳法（泽漆、紫参逐水，桂、姜通阳散水）主以治标；多配合补脾益气（党参、甘草）辅以治本，并酌伍他药。临床运用：主药泽漆，《本经》云“主大腹水气”，《别录》云“利大小肠”。可知泽漆利二便，专主胸腹诸水。后世宗本法主用泽漆，以逐水消肿、泄肺平喘为治者亦不鲜见，如《证治准绳》之泽漆汤，治痢后肿胀，气急喘嗽，尿涩；《千金方》之泽漆汤，治水气通身洪肿，喘息不安，腹中胀满，目不得视。适应病证：支饮，喘逆不得息。肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，咳逆，喘鸣迫塞不得卧。病因病机：特点是实邪闭肺。因痰水、风热、痈脓诸邪阻肺，壅塞气机，而令喘咳。又“肺为水之上源”，今上闭可令下涩，致肿喘旋甚。治疗方法：开肺逐邪，下气平喘，方用葶苈大枣泻肺汤。方中葶苈苦寒而辛、性滑利气，直泻肺中痰水，邪热脓血，因虑其猛峻戕伤肺气，以枣汤纳而煎之，取甘温和缓之性。临床运用：本方乃泻肺祖方，可佐《内经》“金郁泻之”之论。我常宗其加减，统治一切痰浊、水气、脉痛或兼淤血壅肺所致实性喘嗽。如偏于痰壅喘促，可加桑皮、复花；偏于水气肿喘，可加椒目、大黄等。因葶苈性峻，服时宜从常量渐加，至微利为度。另者，本方虽功擅泻肺，然配合参芪或参附，亦可用治正虚邪实之肿满喘促证。本方虽泻肺中上述诸邪，但尤以开肺泻水为专，实开后世苦辛通降，开源导流之先河。俾源开水畅，肿端自消。如《幼幼新书》以本方治喘嗽，水肿尿涩，兼利脓血，《楼氏纲目》用治呕逆痰水不已，喘疾而作。适应病证：胸痹，喘息咳唾，短气，苔白腻，脉沉迟或弦紧。治疗方法：宗“结者散之”。立通阳散结，豁痰行气法。方用瓜蒌薤白白酒汤。其中瓜蒌豁痰散结，薤白温通胸阳，更借白酒温行气血之力，以加强本方通阳散结之效。临床运用：方中白酒，《千金方》、《外台》均谓为米酒之初熟者。晚近以来，有用高粱酒、绍兴酒或米醋者。个人认为，前三种酒均具通阳行气之功，皆可选用。而米醋味酸性敛，无助于阳气运行，况仲景称米醋不为白酒，而谓“苦酒”（见《伤寒论》312条）。故此处用米醋，谅非所宜。又泽漆汤与本方均可祛除痰饮，温通阳气而治喘咳。但泽漆汤证是水饮为患，因水遏而阳滞。本方证是痰浊之疾，由阳滞而痰阻。前方重用泽漆（原剂量三斤）、紫参（五两）以泄利二便为手段，直逐水饮，重在治标，而通阳之力稍差，后方中薤白一药，辛温气臭，极具通阳走窜之功，更用轻扬行速之纯白酒（非酒水共煎）七升为引，其通阳效力之宏可知，俾阳通痰祛，喘痹自消，故是方在本标兼顾的基础上，殆以温通胸阳更为先导，为后世冶疗痰喘别辟一途。我在临床中，遇本证兼阳衰阴寒为甚者，常选本方加附、桂以加强温心肾，通胸阳之功。若见气滞及血者，可酌加丹参、川芍等。仲景以本方为基础，更制瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤，此三方验于临床，虽均有通阳豁痰，而疗胸痹之塞痛喘息之效。但瓜蒌薤白半夏汤更突出了祛痰散结之力，偏用治浊痰较甚，痹痛尤剧者；枳实薤白桂桂汤更长于下气消满之功，偏用治气结较甚，气上冲胸者。类此豁痰止喘者，尚有《金匮》第七·7条之皂荚丸方，功专涤痰通窍。用治顽痰停塞，咳喘吐浊。本方将皂荚酥制蜜丸，以枣膏调服，缓其峻烈。《医宗金鉴》法此拟立定散，更以皂荚入巴豆、半、杏炮制，并合柿霜嚼服，专治顽痰哮喘，其效捷著。适应病证：肺痿，喘息上气，咳唾涎沫，咽喉干燥，舌红而干少苔，脉虚数。治疗方法：宗“燥者濡之”。施滋养胃肺、清热降逆法，方用麦门冬汤。方中主用麦冬滋肺胃阴，兼清虚热；辅以参、梗米、草、枣养胃益肺，使胃津得充，虚火得息，金不受灼，则喘嗽自平，更佐半夏以下气化痰。临床运用：无论杂病之胃肺液燥及温病之热羁上焦，土金被灼所致发热喘逆咽燥之疾，殆可宗本法治之，而后世培土生金之大法实旨于此。沈明宗及《肘后方》更将本方视为肺痿主方。我治肺阴重度耗竭之肺痰喘嗽时，常取本方加重剂玉竹、生地。伴潮热者加白薇、骨皮；兼怔仲者加百合、唬拍。气阴两亏者，加河车、坎炁，辄可获效。近来，愈将本方广施于肺胃虚火所致之劳喘，妊娠喘嗽，老人肺肠液枯之喘，大病差后咽燥虚烦而喘等证。宗本方化裁者，如五味子汤（《证治准绳》方）治阴虚、燥痰阻肺而致“喘促，脉伏而数”；麦门冬饮（《证治准绳》方）治“吐血久不愈，肺气虚短，气不足以息”。又本方加石膏可治小儿喘嗽带血。余如其他某些治燥名剂，若清燥救肺汤，虽系治外燥之方，但其中以麦冬、麻仁、阿胶滋肺；参、草益胃，实取本方润金培土之真髓。按：方中半夏一味，辛温且燥，功效下气除痰，药性虽燥，因其量轻，且伍以大剂清润之品中，故可制其温燥之弊，巨专以发挥降气治痰之效。因本证乃土金兼病，土虚固然无以生金，而土虚亦可使运化水湿失权，故日久每易衍成肺胃阴虚挟痰之证。治此之法，诚如王孟英云：“治内伤须于虚中求实”，又云“阻气机之肃化，搏津液以为痰，此关不通，一切潜补无从着手”，上证可施本方。但半夏（原方半夏为麦冬量之1/7）用量宜酌加，以加强除痰之功，与余药恰有虚实兼顾，相辅相成之妙。后世，张景岳拟金水六君煎，主治肺肾阴亏挟痰喘嗽，实由此要义悟出。适应证病：虚劳喘息短气，动则为甚，尤以吸气不利，腰肢冷痛，少腹拘急，小便不利。或频数，水肿喘促，舌淡胖，脉沉弱，尺尤甚。病因病机：特点是肾气不足，失于摄纳、气化。肾寓真火，火衰则摄纳失权，气不归元而喘；又化气功能失职，水聚而上泛射肺，亦可致喘肿。治疗方法：宗“衰者补之”“损者温补”，立补肾纳气，温阳化水法。方用肾气丸，即六味地黄丸加桂、附。王太仆云：“益火之源，以消阴翳”，盖谓之此。临床运用：《医宗金鉴》谓本方“意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”，甚为贴切。后世临床中“于水中益火”一法，实渊源于此。宗其化裁治喘者，如济生肾气丸（《济生方》方，即本方加车前子、牛膝），薛己与张景岳均以此方治肾虚水泛之喘肿证。都气丸（《医垒元戌》方，即本方加五味子），治肾虚喘嗽，肺气耗散者。《王氏药性纂要》以本方加铁落，治肾气上奔哮喘而“发于寒天者”。又如新加八味地黄汤（本方减丹皮，加紫石英、铁落、黑锡丹）治下虚上实之喘汗、烦躁证。此外，属本方者尚有《伤寒论》之真武汤，主治窿闭，肿喘，悸眩等肾衰水停之重证。总之，仲景对喘证辨治，首分虚实。其实者邪实，多见风寒、邪热、水饮、痰浊和宿食诸因，以气粗声高，呼出为快，脉证俱实，病势骤急为辨证要点。治当祛邪宣降。具体治法如一至八；其虚者正虚，不外阴虚、阳衰两途，以息微声低，深吸为快，脉微弱散，病势徐缓为辨证要点。治当培正摄纳。具体治法如九、十。且其治体现了“实处求虚，虚中求实”之妙用。以上诸法，不但比较详备，而且切合临床，至今仍不失其指导意义。
