昨晚与史老师及其学生聚餐,史老师提前告诉大家准备好一个医案分享。其中一位同学分享了一个医案,让我耳目一新,收获颇多,也让我体会到《伤寒论》中诸方的方义应该跳出条文本身,守条文指证而又不局限于条文。
她讲述的病人情况如下:
某女,痛经甚剧,须服止痛药。形体为上瘦下肢粗胖,眼肿。恶寒,喜欢在热的环境下,甚至自觉夏天晒过的车内呆着很舒服。夜尿频。多方求医,常规治疗方案使用后都无效。
在分享中这位同学提到治疗思路是“血不利则为水”,比如眼肿、下身胖、尿多,而又有经水不利的痛经,后以五苓散原方未做加减而治愈。
《伤寒论》中五苓散涉及到的条文,在临床上一直用作膀胱蓄水,按利尿为主的消利法。对此方使用的主要指证包括:口渴、多饮、汗出、发热、小便不利,浮肿
因五苓中桂枝白术散善于化津布布气,茯苓泽泻猪苓消散水汽。外有郁滞,表里不和,内有阻滞,上下不通,因此此方可通利三焦。
而“血不利则为水”,出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中指出:“经为血,血不利则为水,名曰血分”。指的是女子行经不畅,或者该来月经而没来,反而出现水肿,这种情况的水肿,病不在水,而病在血,是经血不利所致。
血瘀可以致使水肿病,尤在泾注云:“血分者,谓虽病于水,而实出淤血也”。
唐容川《血症论》说:“瘀血化水,亦为水肿”。
所以在这个理论的指导下,现代人治疗水肿倒是使用很多血分的药并佐以活血化瘀。
如某女 42 面部与四肢水肿一年,时发时止,经检查原因不明,中西药罔效。询其月经,知月经多至不至,甚至三月一行,月经不行在线,水肿在后,舌质暗,舌下经脉青紫,脉沉弦。诊为血不利则为水的“血水”病,以四物汤减生地加红花、桃仁、益母草、泽兰、丹参、茯苓、牛膝,连服用5剂,经血至水肿减,又5剂,下月月经按期而来,从此水肿未在复发。(摘录自山西省夏县中医院赵月盛 《血不利则为水》)
但是反而道行之,用五苓散来治疗月经的案例并不多见。让我也开阔了思路,经方条文字少、理大,要好好学习经方。
中医讲病理产物中水与瘀血二者,为形异而源同,都是阴邪,皆由阳气不畅所致。若瘀血日久,必阻滞五脏运行、人身一气周流。影响肝的疏泄及肺的通调水道的功能。左右者,阴阳之道路也,气机之升降。气机不畅,三焦不通,必然引发水湿之邪,反过来水湿之邪又影响中焦枢机运转时,湿阻中焦,脾被湿困,这样更加重了水液的聚集,更影响水液的代谢。而这种情况,水湿不得向上蒸腾,济济心火,心火上炎不得下交于肾水,所以中下二焦水湿之邪重,而上焦心火蒸腾血脉,成为瘀血,阻滞经络。
附《伤寒论》有关五苓散条文:
71.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。 72.发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。
73.伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
74.中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
141.病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散;寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,(用前第六方)白散亦可服。
156.本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。方十九。一方云,忍之一日乃愈。
244.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
386.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
《金匮要略》茵陈五苓散:
用来治疗湿热黄疸,湿重于热,小便不利者。用法用量:上二味,先食,饮方寸匕(6克),空腹时用米饮送服,一日三次。
注:汗牛塞屋为任之堂弟子。