治胆寒的温胆汤
刘志龙
珠海市中西医结合医院
四、温胆汤分析
既然温胆汤证属胆寒所致(兼有痰湿内阻)，那么，根据“寒者温之”及“病痰饮者当以温药和之”等理论，宜用温胆、化痰等治法。方中重用生姜四两，该药辛温，能散寒邪，还可“去冷除痰”(《本草拾遗》)。很显然，其是针对胆寒而设。清代名医徐灵胎所说：“方中一味生姜，足以散胆中之寒。”
生姜治失眠似不可解，其实《诸病源候论》已经给出答案：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。苦心烦而不得睡者，心热也；若但虚烦不得卧者，胆冷也”。此外，我们常用来治疗失眠的酸枣仁汤中亦有加生姜之法，但常被大家所忽略，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。”其后面还有几个小字“《深师》有生姜二两”，由此可见酸枣仁汤有“一方二法”之用，我们常用的是不加生姜之法，另外一法则加生姜，酸枣仁汤不加生姜常用于虚热内扰之失眠，若加二两生姜则可治胆寒之失眠。其实“一方二法”是仲景原文记载，《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤条，其方后注：“右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”原文的大意是：治风湿相搏本应用桂枝附子汤，因大便硬，小便频利而去桂枝；若大便不硬，小便不频利，还应用桂枝。
半夏辛温而燥，为燥湿化寒、温化寒痰之要药。与生姜配伍，以温胆散寒、化痰和胃。《灵枢》将半夏与秫米相合，名半夏秫米汤，治目不瞑，不卧。《本草纲目》卷一在脏腑虚实标本用药式中，将半夏列入温胆药之一。
橘皮辛苦温，辛行温通，既能燥湿化痰，又能温化寒痰，理气健脾。
以上三药皆辛温之品，合用则相得益彰，温胆散寒之力颇强。故《医方集解》曰：“橘半生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆。”
张山雷他们所说“方中并无温胆之药”与实事不符。
虽然方中用了两味微寒之药枳实、竹茹，但与辛温之药味数之比为2∶3，剂量之比为4∶9。无论剂量上还是药味上，温药都是凉药的二倍左右，占绝对压倒的优势。如此寒温并用，以温为主的方剂，比比皆是，举不胜举。况且在《中药学》教材多个版本上都未见枳实有清热之功，在此方，竹茹主要是除烦止呕，枳实主要是化痰理气。谓“温之者，实凉之也”不知从何说起。
《千金要方》除载有温胆汤外，尚载有温经汤、温脾汤、温脾丸、温胃汤等。如温脾汤（《千金方·卷第十五脾脏·热痢第七》：治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消。大黄四两 人参 甘草 干姜各二两附子一枚，大者。《备急千金要方·卷第十五脾脏·冷痢第八》：温脾汤，治积久冷热赤白痢者方。大黄、桂心各三两 附子，干姜，人参各一两。与前温脾汤小异。《千金方·卷第十六胃腑·胀满第七》温胃汤：主胃气不平，时胀咳，不能食方。附子、当归、厚朴、人参、橘皮、芍药、甘草各一两，干姜五分，川椒三合。《千金方·卷第四妇人方下·赤白带下、崩中漏下第三》温经汤：治崩中下血，出血一斛，服之即断，或月经来过多，及过期不来者，服之亦佳方。吴茱萸、当归各三两，川芎、人参、芍药、牡丹、桂心、阿胶、生姜、甘草各二两，半夏八两，麦门冬一升。
这些凡冠以“温”字的方剂皆寒热并用以温为主，功用与方名完全是统一的。温胆汤当然也毫不例外。
此外，《外台秘要》、《三因方》、《世医得效方》、《普济方》等著名方书，都说温胆汤主治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。证明该方属胆寒之机，早被历代医家所肯定。因此可以说，温胆汤之创，原本就是针对“胆寒”所设，温胆汤证属胆寒应无疑义。方名用“温胆”恰恰就是“温凉之温”而非“温和之温”,如果读过《千金方》，断然不会说“是以方名温胆，而并无一味温药”“不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也”。
