附子为毛茛科植物乌头(AconitumcarmichaeliDebx.)子根的加工品,广泛应用于临床各科。笔者于临证中,尝试运用附子配伍治疗妇科疑难杂症,屡起沉苛,兹介绍如下。
1运用附子的理论基础
我国古代医家对人体阴阳的理论早有论述,认为“阴平阳秘,精神乃治”。《素问·生气通天论》亦云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”以天人相应之理作比喻,说明人体阳气的重要性。笔者认为,人身以“阴为体,阳为用”、“阴主静,阳主动”为根本,全身机能作用包括有关代谢功能的一切活动都属阳,可以说阳气是人体机能活动的反映。在生理状态下,它既充当护卫,又起能量作用;而在病理状态下,既能抗御外邪,又能助正气战胜病魔。所以,历代医家在临床上非常重视阳气的作用。
附子出自《神农本草经》,气味辛甘,大辛大热,其性善走,有回阳救逆、散寒除湿、温中止痛之功。凡属虚寒、实寒、沉寒积冷、阳虚、阳衰以致亡阳虚脱,包括寒热夹杂等证,均可应用其配方以奏效。《本草正义》说:“附子本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”总而言之,附子的特性是辛热温通而助阳,上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,外助卫阳司开合。
2附子的临证配伍心得
附子为纯阳之药,功专温通散寒,既可用于急症,救垂危之脱证,又可用于慢性病,治虚实夹杂之重症。汉代张仲景立四逆汤、附子汤之类方剂,就是医学史上具有价值的代表性方例。后世医家根据临床疗效又不断总结经验,发展了附子的应用范围。不仅虚寒证可用附子,即使实热证出现虚脱(休克)时也可用,而且还能引火归原,制伏虚热。经验证明,疑难杂病中的上实下虚,上热下寒或阴阳两虚等证,均可选用附子配方,获效满意。笔者通过临证,体会到附子在配方中起到了积极的动力作用,与巴戟天、补骨脂、仙灵脾等温补药同用,能振奋全身阳气,强壮脏腑功能;与熟地、当归、白芍、鸡血藤等补血药同用,能助阳而和阴,改善血液循环;与黄芪、人参、白术等补气药同用,能提高机体免疫力,加强防御固摄能力;与肉桂等补元药同用,起到“益火之源,以消阴翳”之功,能行十二经,追复亡失之阳而救脱;与麻黄、细辛等发散药同用,能助卫阳而通窍,驱散经络之伏邪;若与干姜、桂枝、吴茱萸等温里药同用,能散沉寒而补脾肾,起到固本作用。这些配伍用法,大都含有协同(相辅相成)的作用,值得临床借鉴。
《本草正义》云:“附子为通行十二经纯阳之要药”。根据此原理,临床上凡是遇有寒湿凝滞、气血阴阳失调、循环机制障碍(包括代谢功能失常)等证候,大都采用附子配方,效果显著,其原因在于其“温通”性能。同时,在特殊情况下还可以寒温并用、消补兼施,以起到补偏救弊、化解寒热夹杂的作用。如附子泻心汤(《伤寒论》),用苓连泄热祛邪,附子补阳以安正;大黄附子汤(《金匮要略》),用大黄苦寒沉降通积滞,附子、细辛温阳散寒积,此乃仲景之创举。后世医家又有新的发展,如用茵陈术附汤治疗黄疸迁延不愈的阴黄证等,至今用于临床历验不爽。
3病案举例
3.1更年期综合征——上盛下虚证
张某某,女,50岁。1998年6月16日诊。患者年届五旬,地道不通(绝经1年余)。近半年来头昏心烦,失眠多汗,午后面赤烘热,性情急躁,形寒肢冷,大便溏薄,食欲不振,腰酸膝软,足胫微肿,舌色淡白、舌尖红赤,脉象虚弦,尺脉无力,既往有五更泻病史。《素问·上古天真论》曰:“……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通。”此例乃肾虚之候,加之素有五更泻病史,水亏木旺,相火内动,阴不敛阳而心火偏旺,故心烦失眠,烘热多汗;肾虚于下,命门火衰而腰酸膝软、便溏肢冷。此乃上盛下虚证,以肾虚为本,浮热为标。治拟壮肾水、扶脾气、清心火、宁神志。方选近效术附汤合交泰丸化裁。
处方:黄芪20g,黄精25g,黄连4g,肉桂3g,白术15g,煅龙牡(各)30g,酸枣仁15g,熟附片10g,茯苓神(各)15g,白芍20g,远志10g,炙甘草15g,小麦50g,红枣5枚。4剂。常规煎服。
6月21日复诊:虚火已降,虚汗已少,睡眠好转,大便次数减少,舌苔薄白。治守前方,去黄连、肉桂,加五味子9g,继服5剂。再诊时,前恙大退,精神、食欲正常,再予归脾汤善后调治。
按:本例以附子、白术、黄芪培补脾肾固其本;黄连、肉桂交通心肾,调节阴阳;龙牡潜阳和阴并收汗;佐茯神、远志宁神,参以甘麦大枣安中养脏去其烦,故收效满意。
3.2月经期胃肠功能失调——里虚寒证
任某某,女,34岁。2001年9月30日诊。素患胃病多年,近5年来每至经前3天左右出现腹胀作泻,每日3~4次,经净后症状消失。大便清稀有腥味,伴腹痛肠鸣,食欲不振,形寒怕冷、乏力,舌苔白滑、质淡、边有齿印,脉细沉迟。上消化道钡透示:慢性胃炎;肠镜示:慢性乙状结肠炎。前医多次予以健脾助运、涩肠止泻之剂,鲜效。笔者辨证后认为,胃病日久,脾胃虚弱,中阳不振,经行时气血下注冲脉,致脾气更弱,清气下陷,湿浊不化,古有“脾虚生湿,湿胜则濡泄”之说。久而脾虚及肾,导致命门火衰不能扶土,如此因果环复,造成病久不愈。且腹痛畏寒,大便清稀,手足清冷,脉舌即证纯属一派里虚寒证表现。故治拟温补肾阳而壮火,培补脾元而健运。方选附子理中汤合四神丸化裁。
处方:太子参20g,炒白术15g,白茯苓15g,干姜10g,吴茱萸6g,补骨脂15g,肉豆蔻10g,熟附片12g,炒白芍30g,炒木香10g,炙鸡内金10g,炒薏仁30g,炙甘草6g。5剂。常法煎服。并嘱经前1周服用。
于下次月经前复诊:诉腹部痛胀减退,大便已减至2次左右,食欲改善,舌苔薄白。治守原方,改太子参30g。续服5剂。如是调治3月,腹痛肠鸣消失,精神、食欲大大改善,大便基本成形。再调脾胃以善后,予以中成药附子理中丸、补脾益肠丸服用2个月经周期,随访至今未复发。
按:本例采用太子参、茯苓、白术补脾祛湿;干姜、吴萸暖中散寒;附片、补骨脂温阳壮肾;肉蔻、木香化湿理滞;白芍、甘草和营止痛,佐鸡内金助脾健运,通过温补脾肾之阳,驱散腹中阴寒湿邪,而获全功。