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2018.06.08
某某 女 19岁
主诉:乳房胀痛一月
现病史:患者一月前压力大情绪波动大,后来出现乳房胀痛,去医院检查,2018年2月7日,B超显示双侧乳腺多发实质性肿块,右侧大者8*8*5mm,15*12*10mm,左侧大者5*3*3mm,手术切除右侧结节,左侧未进行手术,术后出现乳房手术处刺痛,为消除左侧结节,且防止复发,故来此处就诊。
刻下症见:乳房胀痛,手术伤口处针扎一样的刺痛,眼睛干涩,白带量多,色黄,腹胀,有肠鸣音,胃口差,大便干,像羊屎球一样,月经前腰酸,情绪急躁,手脚凉,小腹坠胀感。舌质红,苔黄腻。
辨证分析
辨证分析:月经前情绪急躁,眼睛干涩,考虑为少阳实热之小柴胡汤证;月经前腰酸,手脚凉,腹胀,有肠鸣音,胃口差,苔白腻,考虑为气机不畅,脾胃湿热,用平胃散燥湿行气;白带量多,色黄,小腹坠胀感。舌质红,苔白腻,考虑为湿热下注,用四妙散清利湿热;手术伤口处针扎一样的刺痛,考虑为瘀血和气机不畅,夏枯草,连翘软坚散结,茯苓利湿,桃仁活血。
处方
处方:小柴胡汤合平胃散合四妙散加减
夏枯草30g 连翘20g 柴胡30g 黄芩10g 清半夏9g 党参10g 甘草10g 生姜10g 大枣15g 陈皮30g 茯苓45g 姜厚朴30g 桃仁15g 麸炒苍术10g 关黄柏10g 川牛膝30g 生薏米30g
14剂 颗粒剂冲服,日一剂
嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品
结果
结果:一个半月药后乳房胀痛,手术伤口处针扎一样的刺痛明显好转,眼睛干涩消失,腹胀好转,肠鸣音减少,胃口好,大便通畅,月经前腰酸,情绪急躁,手脚凉,小腹坠胀感都好转,舌苔微白腻,舌质淡红。还有白带量多,色黄。
2018年5月30日,B超显示右乳局部术后,双乳小叶增生,左侧乳房结节大者5*3*3mm消除。继续服用中药巩固治疗。
学习心得
白带多可考虑湿热下注,用四妙散治疗,也可用白果燥湿止带
乳腺结节可软坚散结,活血行气治疗
术后乳腺伤口刺痛,可从气机不畅,也可从瘀血论治。
图文编辑:汤怡婷 陈玉鹏
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