任某，男，61岁，武陟人，201 3年4月26日就诊。
主诉：腹泻12年余。
病史： 12年前出现腹痛腹泻，时为稀溏便，时为脓血便，日数次至数十次，逐渐加重，进食凉物、蔬菜，饮水，受凉则腹痛，只能进食流质热饭。严重时半天行20余次便，无发烧，伴纳差，乏力，耳聋，头昏沉，易感冒。形体消瘦，面色暗黄，精神差。舌质暗苔黄腻，脉沉细滑。2007年、2010年结肠镜示：结肠炎，结肠息肉，回肠脓肿。曾住肛肠、消化科，行激光、中西药物治疗，症状可缓解。
诊断：泄泻。
辨证：脾肾亏虚，水湿蕴结。
治法：温补脾肾，利湿祛浊。
方药：四神丸加减。
补骨脂12g，吴茱萸5g，五味子8g，苍术、白术各12g，川厚朴10g，生薏苡仁30g，炒白芍12g，炒槟榔10g，桔梗10g，炒防风10g，金银花炭12g，黄连6g，焦山楂10g，砂仁10g，木香5g，炙甘草8g，大枣5枚。10剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。2013年5月9日复诊，患者服第1剂第1次时仅腹泻，无腹痛，第2次时仅肠鸣，无腹泻；之后服第2剂药后症状减轻，仍大便稀，无脓血。舌暗，苔黄腻，脉沉细滑。
方药：党参12g，炒白术12g，茯苓15g，破故纸12g，吴茱萸5g，煨肉豆蔻12g，五味子12g，黄连6g，赤石脂15g，干姜10g，焦山楂10g，炒防风10g，砂仁10g，炙甘草6g，大枣5枚。继服15剂。2013年5月30日三诊，服上药后无腹泻、腹痛、肠鸣，进食较前增加，时觉眼干涩，舌红苔黄腻，脉滑缓。5月9日方去干姜、赤石脂，加山药30g，枸杞12g，白蔻仁10g。继服10剂。
2013年6月20日四诊，服上药后无腹泻、腹痛、进食可，脉沉细。继续调理。守5月9日方继服15剂。
2013年7月25日五诊，症状完全好转，舌红暗，苔黄腻，脉沉细滑。守6月20日方加生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，继服15剂。
按语：中医认为泄泻与肝、脾、肾三脏有密切关系，尤以脾肾亏虚为多见。其临床表现错综复杂，虚中夹实，实中有虚，常虚实互见，以脾肾亏虚为本，湿热阻滞为标。“无湿不作利”，湿邪为泄泻发病的主要因素，患者久泻久痢，脾胃严重受损，故稍有饮食不慎则腹痛、腹泻，只能进流质热饭；日久脾肾阳虚，寒气中生，客于小肠，小肠不得成聚，故后泻腹痛。寒湿留滞肠中则下利稀薄带有赤白黏冻；肾精不足无以充养则耳聋，头昏沉。纳差，乏力，形体消瘦，面色暗黄及舌脉均为脾肾亏虚之象。故治以温肾健脾，燥湿止泻。方以四神丸补肾温阳，苍术、白术、川厚朴、炒白芍、生薏苡仁、炒槟榔以燥湿健脾止泻；因便中时有黏液脓血，炒白芍兼金银花炭、桔梗以和营养血；而桔梗合炒防风又振脾升阳，稍佐黄连截湿邪郁久化热之势；焦山楂、砂仁、木香、大枣以消导和胃健脾，可谓理法方药丝丝入扣，故一剂药则腹痛止，10剂之后，病去大半。二诊以四神丸合四君子汤加味，干姜、赤石脂共奏温中健脾，涩肠止痢之功。15剂则腹泻已止，进食增加，患者诉眼干涩，故易干姜、赤石脂为山药、枸杞、白蔻仁于健脾化湿中滋养肝肾之阴；而后加用生薏苡仁、炒薏苡仁转以健脾固本善后。并嘱切忌生冷及不消化食物，忌暴饮暴食，防脾胃复伤。
药物组成：肉豆蔻6g，五味子6g，吴茱萸6g，补骨脂12g。
功效主治：温肾暖脾，涩肠止泻。主治脾肾虚寒之五更泄泻。症见五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛，腰酸，肢冷，喜温，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。临床常用于治疗慢性结肠炎，过敏性结肠炎，肠结核，肠易激综合征之久泻或五更泻属于脾肾虚寒，尤以肾阳虚为著者。
服用方法：加生姜、大枣适量，水煎，分2次温服。
若久泻中气下陷而见脱肛者，可加黄芪、升麻；若脾肾阳虚甚而见洞泄无度，不思饮食，畏寒肢冷者，可加肉桂、附子；脾胃虚寒甚者可合理中丸。若属湿热泄泻者，本方不宜使用。
王老认为寒湿胜泄泻，久泻不愈者，常有脾肾阳虚，而从临床观察，二者很难截然分开，因此在治疗上若在温肾祛寒的同时配用益气健脾，酌加炒防风、煨葛根以升提胃气，增强止泻之功，奏效尤著。可用四神丸合四君子汤加减，酌加温肾健脾药如肉桂、附子、干姜、细辛、山药、红枣等，以及固涩药如诃子、赤石脂、禹余粮等，以增强散寒止泻功能。此类患者切忌生冷食物及不易消化食物，忌暴饮暴食等不良习惯。
