黄芩汤病机、方证探析

医贯 今天

黄芩汤主治太阳、少阳合病导致的下利，主要功效为清热止痢，主治为泄泻或痢疾，表现为身热不恶寒，腹痛，口苦咽干，舌苔黄，脉弦数。若患者本具有黄芩汤证又兼有呕，则加半夏降逆止呕，生姜温胃散寒止呕。《医宗金鉴》曰: “太阳、少阳合病，谓太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来等证并见也。若表邪盛，肢节烦疼，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣。今里热盛而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也。若呕者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也。”患者邪在太阳，太阳未罢传至少阳，少阳有邪，则口苦、咽干、两肋下疼痛等症状出现。此为太阳表证不解，邪聚于少阳，少阳为半表半里之所，故有往来寒热，口苦等症状。少阳有热，热邪不解，别走大肠而为利，治以黄芩汤，清少阳之热。重用黄芩，以黄芩为君，清肝胆热，热去则利止。

REF曹正同,李楠,林昌松,姜玉宝.从黄芩汤的演变看《伤寒论》的编写原则[J].河南中医,2016,36(12):2051-2053.

黄芩汤是《伤寒论》中治疗太阳少阳合病，少阳邪热下注肠道的热利之方。《伤寒论》第172 条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”其病机为少阳胆热乘太阴脾土。本方之中黄芩苦寒入少阳而清泄少阳胆火，芍药苦平能疏肝气而泄胆之郁火，甘草、大枣以调和脾胃之营卫，黄芩汤功用是苦寒清热，坚阴止利。《医方集解》称此方为“万世治痢之祖方”。曹颖甫在《伤寒发微》一书中注解此方之时有云：“不用四逆、理中以祛寒，不用五苓以利水，此不治利而精于治利者也。”《济生拔萃方》曰：“本方治泄痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾，及下痢脓血稠粘。”《类聚方广义》中也说到此方为：“治痢疾发热腹痛，心下痞，里急后重，便脓血者。”故黄芩汤主要治疗腹痛伴有里急后重，下利赤白，可并见口干苦，头眩晕等胆火偏炽之证。

REF朱治铭,蒋小敏.《伤寒论》中热利三方的辨证施治[J].江西中医药,2016,47(05):23-24.

既谓黄芩汤为少阳主方之一，然条文不见“口苦、咽干、目眩”等，反见“呕、利”，乃因少阳病有二...一为少阳气弱受郁，一为少阳火盛而逆。此少阳受郁，乃少阳气不发之谓，气不发则津不行。韩绍康《论三焦》曰：“足少阳胆……主精液之行。”故少阳气郁可见各部失之泽润之象而见口苦、咽干、目眩。而少阳火逆者，乃少阳气过于盛壮乃至四处奔突而成实火，叶天士有“冰坚地燥”之语，《素问·四时刺逆从论》曰“春者天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通”，由此可见有阴质而无气推动，则阴质不能流布行濡养之功，而气盛虽耗气但津可流，只是气过盛则成推荡之势而为害也，反见上冲下迫，渗灌于表之津液反少。总言之，气弱而郁犹冰结而燥，火盛则气涌迫津。郁则燥，为口苦咽干，迫则不固，为呕为利。尤在泾在《伤寒贯珠集》中曰：“少阳居表里之间，视阳明为深，其热气尤易内侵，是以太阳与少阳合病亦自下利……夫热气内淫，黄芩之苦，可以清之，肠胃得热而不固，芍药之酸，甘草之甘，可以固之。若呕者，热上逆也，故加半夏、生姜以散逆气而黄芩之清里亦法所不易矣。”王孟英《温热经纬》注黄芩汤条曰：“少阳胆木，挟火披猖，呕是上冲，利是下迫，何必中虚始利，饮聚而呕乎？半夏、生姜专开饮结，如其热炽，宜易连茹。”不难看出，此二家均将此肠胃不固之见症归结于少阳火热为患。又观《伤寒论》333 条曰：“伤寒脉迟六七日，反与黄芩汤欲彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”又可佐证黄芩汤确为里热而设。

用黄芩汤须将其与小柴胡汤辨别开，因二方所主证均为少阳病，均可见弦脉。若但见弦脉辄用小柴胡易犯虚虚实实之误。从脉象言，黄芩汤主火盛，故脉见浮弦或兼见躁数，小柴胡汤主气弱而郁，故脉见弦细或兼见弱涩。又，黄芩汤所主证可见口渴、口不渴，其人津液充实常不见口渴，舌多见红，而小柴胡汤所主证常见口干而苦，舌不红。