研究进展|个体化营养支持在具有营养风险的内科住院患者中的应用

个体化营养支持在具有营养风险的内科住院患者中的应用

Lancet 报道的一项随机临床研究

摘要

背景：

指南推荐对具有营养不良风险的内科患者（非危重症和非手术患者）在住院期间应给予营养支持。然而，这一推荐的支持证据并不充分，并且大家越来越关注到在急性病期间使用营养治疗可能对患者恢复及临床结局产生负面影响。因此，我们的目的在于验证这样的假说，即在具有营养风险的内科住院患者中使用方案指导下的个体化营养支持以达到蛋白质和热卡目标量，能够降低不良临床结局的风险。

方法：

早期营养支持对具有营养不良的内科住院患者的虚弱、功能结局以及恢复影响的这个试验（EFFORT试验）是一项实效性、研究者发起的、开放标签、多中心研究。我们从瑞士8家医院招募了具有营养风险（营养风险筛查2002评分[NRS 2002] ≥ 3分）且住院时间预期大于4天的内科患者。按照1:1比例将这些参与者随机分组，分别接受方案指导下的个体化营养支持以达到蛋白质和热卡目标量（干预组）或标准医院饮食（对照组）。通过区组大小可变并根据研究中心及营养不良严重程度进行分层，使用交互式网络反应系统进行随机分组。在干预组，由专业营养师定义定义个体化营养支持的目标，并且营养支持在患者住院后不超过48小时即开始启动。对照组患者不接受膳食指导。主要终点指标为任何不良临床结局的发生，包括30天全因病死率，入住ICU，非择期再次入院，严重并发症以及功能状态下降。所有完成试验的随机分组患者均进行这些指标的评估。这项试验注册在ClinicalTrials.gov网站，注册号为NCT02517476。

结果：

自2014年4月1日至2018年2月28日，我们筛查了5015例患者，招募了2088例患者并对其进行跟踪调查。干预组有1050例患者，对照组有1038例患者。试验过程中有60例患者撤除知情同意书（干预组有35例，对照组有25例）。在住院期间，干预组1015例患者中达到热卡和蛋白质目标量的分别有800例(79%)和 770例(76%)。第30天时，相比于对照组1013例患者中有272例(27%) 具有不良临床结局，干预组有232例(23%)患者具有不良的临床结局（校正比数比[OR]0·79 [95% CI 0·64–0·97], P=0.023）。第30天时，干预组和对照组分别有73例[7%]患者和100例[10%]患者发生死亡（校正OR0·65 [0·47–0·91], P=0.011）。干预组和对照组两间出现营养支持副作用的患者比例无差异（162[16%] vs 145 [14%], 校正OR1·16 [0·90–1·51], P=0.26）。

结论：

在具有营养风险的内科住院患者中，住院期间使用个体化营养支持较标准医院饮食能够改善生存率等重要的临床结局。这些发现强有力的支持了这样一个理念，即无论内科住院患者的健康状况如何，在患者入院时应进行系统的营养风险筛查，而对有营养风险的患者应进一步进行营养评价并启动个体化营养支持。

讨论：

当前的临床实践指南推荐对具有营养不良风险的内科患者在住院期间应给予营养支持。然而，支持这一推荐的证据大部分来源于一些观察性研究，而不是干预性研究。2016年曾经发表过一篇Meta分析探讨了营养治疗对内科住院患者临床结局的影响。该研究也只纳入了22项试验，包含了3736例患者，并且纳入的研究样本量较小，且总体研究质量较低。该Meta分析显示，营养治疗能增加热量和蛋白质摄入，增加患者体重，但对病死率，功能结局或住院时间没有影响。因此，根据目前的临床试验结果，尚不清楚对内科患者在入院时进行系统的营养不良筛查以及对存在营养风险的患者进行营养支持是否对患者的临床结局产生正面效应。另外，目前大家越来越关注到在急性病期间使用营养治疗可能对患者恢复及临床结局产生负面影响。因此，本研究通过多中心随机对照的方法，纳入了2088例患者。研究结果发现，在具有营养风险的内科住院患者中，住院期间使用个体化营养支持较标准医院饮食能够改善生存率等重要的临床结局。这些发现强有力的支持了这样一个理念，即无论内科住院患者的健康状况如何，在患者入院时应进行系统的营养风险筛查，而对有营养风险的患者应进一步进行营养评价并启动个体化营养支持。

文献相关图表：

Figure 1:Nutritional algorithm used during the trial

来 源：

Schuetz P, FehrR, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatientsat nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet, 2019, 393(10188):2312-2321.

简介

谈善军，男，中共党员，复旦大学附属中山医院普外科博士后，师从吴国豪教授，从事普外科和临床营养方面的临床和基础研究工作。目前已发表学术论文50余篇，其中第1作者SCI论文11篇（IF单篇最高为6.402），共同执笔发表“中华医学会肠外肠内营养学分会”颁布的1篇临床营养指南和3篇临床营养专家共识。主持1项国家自然科学基金，为上海市青年科技英才扬帆计划，上海市飞翔计划，以及复旦大学上海医学院博士后国际学术交流计划获得者。多次赴美国哥伦比亚大学等欧美著名大学和科研机构进行学术交流，连续4年受邀在欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）年会上作大会发言，并于2019年在波兰克拉科夫举办的第41届ESPEN年会上获得TravelGrant（1个国家仅授予1人）。荣获教育部科技进步二等奖（第4），中华医学科技进步三等奖（第5），上海市优秀住院医师等奖项和荣誉称号。