十二指肠克罗恩病发病率、临床表现、诊断、治疗及预后。
作者｜Amy L. Lightner, MD
摘译及述评｜上海嘉会国际医院 夏璐
来源｜医学界消化肝病频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
ABSTRACT
Symptomatic duodenal Crohn’s disease (CD) is an uncommon disease presentation, especially in isolation. The most common duodenal disease phenotype is stricturing disease rather than inflammatory or perforating. Most patients are asymptomatic and are therefore diagnosed incidentally by cross-sectional imaging or endoscopy. Medical management includes proton pump inhibitor therapy and immunosuppressive therapy including corticosteroids, immunomodulatory therapy, and biologic therapy. Symptomatic strictures can often be treated medically or endoscopically, and do not always require surgery. Surgical options include resection with primary anastomosis, bypass with a gastrojejunostomy, and strictureplasty. Treatment recommendations are largely based on limited evidence from small series and expert opinion. Therefore, the optimal treatment algorithm remains largely subjective and undefined.
Inflamm Bowel Dis, 2018, 24(3): 546-551: Clinical Review Article
本文介绍的是来自Mayo Clinic的Lightner医生关于十二指肠克罗恩病（CD）的一篇临床综述，即将发表于2018年3月Inflammatory Bowel Disease，现做摘译及述评供大家参考。
导读：
1. 十二指肠CD缺乏典型症状，常在CD患者例行胃镜或CT检查时偶然发现；
2. 诊断金标准为胃镜+活检；
3. 治疗：药物治疗、内镜及手术治疗的综合方案，有1/3患者最终需手术治疗；
4. 单节段狭窄者可行内镜扩张治疗；
5. 手术方式包括肠段切除、转流手术及狭窄成形术。
文献报道典型的十二指肠克罗恩病发病率在所有克罗恩病患者中占0.5%~4%，然而，其真实的发病率较此数据高，根据常规上消化道内镜对无症状患者进行的筛查，发病率可达19%。因此对无上消化道症状的CD患者，应进行胃镜检查。
绝大多数十二指肠CD患者有末端回肠或结肠CD累及，而非独立呈现十二指肠病灶，即便在约1/3初诊表现为孤立十二指肠CD的患者中，大多也会在后期出现下消化道的CD病灶。十二指肠CD患者约60%表现为胃窦、幽门、近端十二指肠累及。男性及女性患者发病率相似，性别比约为1.2:1, 但发病年龄可从儿童时期至老年发病不等。
多数十二指肠CD的表型为狭窄型，瘘管型及穿透性病灶较少（图1），狭窄多为短节段，周围常有结节状粘膜或溃疡病灶，多数患者出现单发狭窄，据报道多发狭窄发生率为12%至30%。
图1. 十二指肠的狭窄节段
由十二指肠病灶起源的瘘管未见报道，如在十二指肠出现瘘管性病灶，一般起源于回肠或结肠，在十二指肠粘膜可见脓性分泌物或炎症改变，也有因十二指肠CD病变造成十二指肠穿孔的报道。十二指肠各节段均可有CD累及，如球部受累，一般病灶为连续性，即幽门、胃窦亦有病灶，如为降段或水平段受累，常表现为单发狭窄，而在十二指肠升部，是最容易发现多发狭窄的节段，也常合并发生近端空肠的狭窄。
多数十二指肠CD病灶无临床表现，仅在常规进行上消化道内镜或腹部CT筛查时发现，当出现症状时，一般表现为上腹部疼痛，多于餐后发生，无放射痛，抑酸药物或食物可部分缓解症状，当狭窄部出现梗阻时，患者可发生恶心、呕吐、体重下降等，较少见的症状有便血、黑便、慢性贫血等。这些症状有时易与消化性溃疡或药物不良反应混淆（如5-ASA、皮质激素、6-MP、甲硝唑等治疗时），因此CD患者出现上述症状时需加以重视。
十二指肠CD症状不典型，诊断需依赖CT和/或上消化道内镜检查，小肠CT（CTE）和小肠MRI（MRE）目前广泛应用于CD的诊断，可以发现粘膜、腔外及胃肠道外的病灶。十二指肠CD的早期影像学表现有粘膜结节样改变、铺路石征、皱襞增厚及溃疡形成，CTE及MRE有助于发现十二指肠粘膜炎症（见图2），断层扫描还可发现瘘管形成、狭窄、腔内裂隙及窦道形成、蠕动减少、胃排空延迟及肠壁扩张性差。
上消化道内镜及组织学检查时诊断金标准，内镜可表现为非特异性的充血、粘膜脆性增加直至典型的CD性溃疡（阿弗他溃疡、纵行溃疡、匐行性溃疡等），同时还可见节段性炎症性改变或肠腔狭窄（图3），组织病理学检查可发现肉芽肿形成、全层淋巴细胞增生等与下消化道CD相同的病理表现，但需注意如缺乏典型CD病理改变也不能排除CD的诊断，因此在检查时应多处取检并与其它临床依据相结合。
图2.小肠MRI显示累及第三及第四部分十二指肠的长节段狭窄，表现为肠壁增厚和粘膜强化（粗箭头），空肠系膜侧炎症（三角标记处），盆腔内的远端空肠短节段狭窄（小箭头），十二指肠降段可见明显扩张（标记为“D”处）。
图3. 上消化道内镜可见十二指肠降段狭窄及溃疡病灶。
1
药物治疗
对十二指肠CD的药物治疗多数学者建议使用PPI，治疗前应排除消化性溃疡及HP感染，如合并发生，应先治疗PUD及HP感染，即便不加用免疫抑制剂，PPI单独使用也可迅速缓解症状，但PPI不能控制粘膜炎症，因此对尚未接受下消化道CD正规治疗的患者（皮质激素、免疫抑制剂或生物治疗），应早期开始使用免疫抑制剂，抗TNF的生物制剂对十二指肠CD的疗效尚不确切，在我们的经验中，可以对轻症十二指肠CD患者使用PPI， 可加用或不加用免疫抑制剂，对中重度患者，使用以生物制剂为主的下阶梯治疗以防止狭窄等并发症发生。
2
内镜治疗
上消化道CD的手术治疗技术上有一定挑战性，且术后可能发生消化道漏等并发症，因此，针对孤立的短节段狭窄，内镜扩张治疗更有其优势，但迄今为止关于上消化道CD狭窄的内镜治疗临床研究仍较少，文中比较了四项临床研究，具体请参见述评部分。
关于CD内镜治疗的全面介绍，请参考：
3
手术治疗
在药物治疗充分的情况下，仍有无法缓解的梗阻症状，且有条件进行内镜治疗但内镜治疗失败的患者，应进行手术治疗，此时患者经常还伴有体重下降、营养不良等表现。约1/3的十二指肠CD患者最终需要手术治疗。术前应评估患者是否有合并小肠和结肠CD以及是否有肛周病变，根据病变范围及严重程度制定最优手术方案。此外如患者营养情况较差，应在术前给予全肠外营养。目前主要有三种手术方式，其选择取决于狭窄病灶的部位、狭窄的长度和数量，以及消化道其他部位受累的情况。
（1）肠段切除术：除非大部分远端十二指肠受累，一般较少采取这种术式，因近端十二指肠切除必须行胰十二指肠切除术，术后并发症和死亡率较高，尤其是当患者需要同时接受结肠的手术时。当病灶累及十二指肠壶腹部以远，肠段切除并与近端空肠行端端吻合或端侧吻合是可行的，这需要对自远端十二指肠至屈氏韧带处肠段进行充分的游离，术后应留置鼻胃管减压，直至引流量少且无胆汁。当患者能耐受进食，患者可予出院并继续流质饮食两周。术后6个月时应进行CT及胃镜复查明确有无复发。
图4. 末端回肠节段性切除并行端端吻合
（2）转流手术：转流联合狭窄成形术较肠段切除术开展更多。十二指肠CD狭窄的患者可行ROUX-en-Y胃空肠吻合术或结肠前胃空肠吻合术，前者包含的高选择性迷走神经切断术由于术后易出现迷走神经切断术后腹泻已被弃用，改用PPI治疗，也可防止切缘溃疡的发生。转流手术的术后并发症包括胃排空延迟、滞留综合征等，但发生率较低，当充分的十二指肠游离较为困难时，转流手术是较好的手术选择。
图5. 对狭窄的十二指肠行转流并行胃空肠吻合。
（3）狭窄成形术：是十二指肠CD狭窄最常采用的手术方式，其安全性和有效性在小肠CD狭窄的治疗中得到了充分印证。尽管狭窄成形术的方式有多种，但最常用的是针对小于10 cm长度狭窄的Heineke-Mikulicz法和针对较长节段狭窄（15~25 cm）的Finney法，狭窄成形术最大的挑战在于需要对邻近有肝胆管及许多大血管结构的十二指肠进行充分游离。
图6. Heineke-Mikulicz式十二指肠狭窄成形术。
关于上述三种手术方式的比较，目前临床研究较少，有限的几项研究得出的结论也不尽一致。一般而言，如十二指肠较难游离，倾向于行转流手术，但如患者合并糖尿病或消化性溃疡，术后发生胃排空延迟或溃疡的危险性较高时，应选择狭窄成形术。我们的经验是尽可能选择狭窄成形术以保全肠段，避免近端的小肠吻合，当需要对十二指肠进行充分游离时我们会考虑邀请肝胆外科医生共同参与手术。
十二指肠CD的预后较好，即便是药物治疗疗效较差、最终需要手术的患者，患者症状一般可控，但也可发生并发症，这大大增加了治疗难度，最常见的并发症是胃出口梗阻，此外病程较长者还可因梗阻及炎症造成十二指肠液反流进入壶腹部诱发急慢性胰腺炎，另外还可能由于长期炎症造成胃十二指肠恶性肿瘤的发生。
述 评
上消化道CD的发病率在不同研究中差异较大，随着对克罗恩病认识的加深，越来越多的患者在初诊时即开始了对全消化道的筛查，包括常规胃镜的检查。胃镜检查还可能有助于鉴别结肠型克罗恩病和溃疡性结肠炎。在治疗方面，本文对药物治疗的叙述较简单，ECCO指南亦建议在常规治疗克罗恩病的方案上再增加质子泵抑制剂的治疗，并且建议该类患者尽早使用生物制剂治疗以减少不良预后的发生。
在内镜治疗方面，本文引用了朱维铭教授团队在2016年发表的研究（Feilong Guo, Yuhua Huang, Weiming Zhu, et al.Efficacy and Safety of Endoscopic Balloon Dilation for Upper Gastrointestinal Strictures of Crohn’s Disease. Dig Dis Sci, 2016, 61:2977-2985），是迄今为止关于上消化道CD狭窄内镜治疗样本量最大的研究，根据术前胃肠造影或CT纳入67例狭窄长度在4 cm以内、对药物治疗无效、无瘘管或脓肿形成的CD患者，选用直径为18 mm，长度为5.5 cm带导引钢丝的扩张球囊在无放射线引导下进行内镜治疗，中位随访时间为23个月，因所有狭窄均较严重，因此采用顺行方式进行扩张，可根据狭窄情况采取15,16.5或18 mm的扩张直径，所有病灶均未进行病灶内类固醇注射，部分患者接受了多次内镜扩张。治疗成功率为92.5%，术后并发症发生率为3%， 与既往文献中下消化道CD狭窄的内镜治疗成功率及并发症相比，上消化道CD狭窄的内镜扩张治疗有效且安全。
从长期疗效来看，62.5%患者内镜治疗后可避免手术治疗，如患者在一月内在无需外科手术介入情况下恢复正常进食，提示长期疗效亦佳，占所有经治患者的25%，9例患者最终需手术治疗，其余患者需管饲营养。
总体而言，无论是内镜治疗亦或手术治疗，较之于下消化道，上消化道CD尤其是十二指肠部位的病灶的治疗均更有难度，也更容易造成并发症的出现，因此对可疑CD的患者，及早进行上消化道筛查并早期进行药物干预，防止炎症加重从而造成不可逆狭窄的形成，是上消化道CD诊治的关键。
夏璐
（本文仅供学术交流用途）
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