在近日召开的ACC 2018年会上，基于COURAGE、ORBITA和ISCHEMIA研究，与会学者对稳定性缺血性心脏病的治疗策略展开了热烈讨论。
冠心病介入策略在病情评估和治疗方面应用普遍。然而，对于稳定性缺血性心脏病患者，介入治疗的支持证据已过于陈旧。上世纪70年代的随机临床试验虽证实外科血运重建术（冠状动脉旁路移植术）治疗的获益[1-4]，但与当今医疗情况严重脱节：①未囊括优化治疗的药物，如阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂；②未包括对患者预后有很大意义的生活方式干预；③高危解剖结构的亚组获益最大。因此，稳定性缺血性心脏病在当今医学背景下的治疗策略仍需探讨。
2007年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发布的COURAGE研究发现[5]，在优化药物治疗基础上加用介入治疗，并未降低稳定性缺血性心脏病患者死亡、心肌梗死以及卒中风险（20.0% vs. 19.5%，HR 1.05，95%CI 0.87~1.27，P=0.62）。
COURAGE研究的问世，对稳定性缺血性心脏病以介入治疗为主的现象提出了质疑，数据显示，加用PCI治疗并未产生更多临床获益。但研究设计存在局限性。该研究于患者接受心导管检查后进行随机分配，部分存在血管狭窄的患者进一步行血运重建的决定更多的是基于解剖学结构的可行性，而非血运重建临床获益的证据。也就是说，医生和患者均知晓解剖和生理学特点，这会影响是否行紧急血运重建的决策。
不过，研究组发表的事后分析表明，解剖学的严重程度只能给医生带来预后较差的判断，不会影响预后[6]。这一论证使大多数人接受了'介入治疗可改善稳定性缺血性心脏病患者心绞痛症状，但不影响预后'这一观点。
基于介入治疗可缓解稳定性缺血性心脏病患者心绞痛症状、改善运动能力的假说，来自英国的研究者设计ORBITA研究进行论证。该研究于2017年11月发表于《柳叶刀》杂志，引起强烈反响[7]。200例稳定性心绞痛患者经6周优化药物治疗后，随机分至介入治疗组（105名）和安慰剂组（95名）。患者病变狭窄程度中位数84.4% （SD 10.2），血流储备分数（FFR）中位值0.69 （0.16），瞬时无波形比率（iFR）0.76（0.22）。
对比两组的运动时间（主要终点），并无统计学差异（介入组较安慰剂组缩短16.6 s，95%CI 8.9~42.0，P=0.200）。因此，研究者认为，即使在严重缺血的稳定性心绞痛患者中，介入治疗的效果并未优于安慰剂。但由于该研究以运动试验作为主要终点，并未进行主要心血管事件（MACE）的对比，无'硬'终点的数据导致研究具有一定的局限性。
尽管如此，ORBITA为稳定性缺血性心脏病的治疗策略提供了强有力的证据：（1）对于心绞痛的症状治疗，介入治疗与安慰剂效果等同；（2）应在优化药物治疗的基础上，进行择期PCI；（3）稳定性缺血性心脏病的治疗策略，是优化药物和介入治疗的平衡。
从2014年开始启动的ISCHEMIA研究，主要探究经心脏核素显像或运动平板试验诊断为中、重度缺血患者，进行药物性治疗和介入治疗是否可以改善临床结果和生活质量，为国际多中心随机对照研究。已于2018年初完成全部患者入组，其中主研究入组5179例患者，CKD研究入组777例患者。
该研究设计有3大亮点：（1）在随机前评估缺血程度，可消除心导管检查导致的基于血管解剖情况决定是否行介入治疗的偏倚。（2）所有患者均接受最佳药物治疗，符合现今医疗情况。（3）以心血管性死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心衰和心脏骤停后复苏为主要复合终点，'硬'终点的研究更具说服力。
共同主要研究者David Maron进行了展望，期待ISCHEMIA研究能为我们带来更新的证据支持。现场听众提出ISCHEMIA研究过程中，迫于现实世界中深入人心的血运重建策略，可能研究过程中介入组与安慰剂组交叉情况比较常见。对此，主要研究者Judith Hochman指出，后续结果分析将严格遵循ITT原则，尽量避免偏倚，真实反映现实医疗现状。
总之，无论从改善症状还是预后来讲，目前的证据均未发现介入治疗的优势所在[8]。血运重建虽具有潜在的临床获益，但医疗费用昂贵，如何做出抉择是亟待解决的重要问题。多个设计良好的临床试验最终可为稳定性缺血性心脏病的治疗策略提供指导，期待ISCHEMIA 研究的结果将为指南、卫生政策的制定以及临床实践提供重要的依据。
参考文献
1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10‐year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994; 344(8922): 563‐70.
2. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation. 1983; 68(5): 939‐50.
3. Eleven‐year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. The New England journal of medicine. 1984; 311(21): 1333‐9.
4. Varnauskas E. Twelve‐year follow‐up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. The New England journal of medicine. 1988; 319(6): 332‐7.
5.Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ,et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease.N Engl J Med. 2007 Apr 12; 356(15):1503-16.
6.Mancini GBJ, Hartigan PM, Shaw LJ, Berman DS, Hayes SW, Bates ER, et al. Predicting outcome in the COURAGE trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation): coronary anatomy versus ischemia. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Feb; 7(2):195-201.
7.Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial.Lancet. 2018 Jan 6; 391(10115):31-40.
8. Collaborative meta‐analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ (Clinical research ed. 2002;324(7329): 71‐86.
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