临症如临敌，用药如用兵，贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中，都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果，因此在心血管内科用药之前务必三思而后用，正确的用药建立在正确的诊断之上，而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析，请大家引以为戒。
急性心力衰竭是临床最为常见的急危重症，准确地鉴别诊断和及时合理地治疗，对病情及生命体征的掌控凸显一位心内科医生的'三基'水平。本小节中选取的病例都是网友亲身经历的诊疗。每个病例都是一段或成功或后悔的经历，其中涉及心衰的体征鉴别，各种常用药物如血管活性药物、利尿剂、强心剂、吗啡等的使用时机及注意事项。
事例1：地塞米松和氨茶碱，急性左心衰常规使用吗？
诊疗经过
老年男性患者，入院时诊断为'射血分数保留的心功能不全'，给予药物治疗。2日前出现发热，考虑诊断为'肺部感染'，治疗后体温恢复正常，既往无喘息发作。1日前，患者大量饮水（约1000 ml）后出现夜间喘息，监护示：血压133/70 mmHg，心率90~105 bpm（平时心率60 bpm左右），血氧饱和度90%。
查体：双肺满布哮鸣音，双肺底可闻及水泡音，考虑诊断为'急性左心衰'，给予氨茶碱静滴及地塞米松静推，硝酸甘油含服，呋塞米片口服。2小时后患者双肺哮鸣音明显减轻，但患者诉胸闷、憋气加重，收缩压仍为130 mmHg。随即予以硝酸甘油静滴、呋塞米静推，仍不能缓解，心电图示V3~V6导联压低0.5 mV以上，未使用吗啡及洋地黄类药物。
今晨患者与家属正常交谈时心电监护示：心率100 bpm，SaO2为92%，血压130/75 mmHg，突然嘴角流涎，意识丧失。心电监护示心脏停搏，立即予以吸痰、胸外按压、气管插管接呼吸机，360 J除颤两次后心跳恢复，为加速的室性逸搏心律，心率70~90 bpm，能闻及心音，且能触及大动脉搏动。予多巴胺、异丙肾上腺素等维持。20分钟后心率进行性下降，血压迅速降至无法测及。再次除颤、胸外按压、药物等处理，患者心跳仍不能恢复，临床死亡。
经验教训
（1）首先是急性左心衰竭的诊断问题。对于呼吸困难，应仔细询问是否与体位有关，与体位无关的呼吸困难很有可能不是左心衰；肺部的湿啰音不一定每个患者都有，但有啰音的往往双侧较为对称。对于部分突发休克伴急性意识丧失的患者，应想到急性左心衰的可能。一份急诊心电图检查必不可少。条件许可的话，胸部正位胸片帮助诊断有重要意义。有条件可急查BNP/NTpro-BNP，该标记物已经成为急性呼吸困难患者作为排除急性左心衰的关键指标。
（2）既然该患者可能因容量负荷突然增加而诱发急性左心衰，处理的关键是快速减轻心脏负荷，应首选呋塞米静推，辅以硝普纳扩血管减轻心脏后负荷，并给予低流量吸氧等措施。若患者表现很烦躁，应大胆使用吗啡。氨茶碱及地塞米松此刻使用并不是首选，有文献报道可引起猝死，目前已不推荐使用。
（病例作者：woa1122334）
事例2：忽视硝酸甘油，过分依赖呋塞米
诊治经过
患者女性，32岁，因'突发气促1小时'入院，发病前曾与朋友打麻将。病情进展快，发病约1~2分钟后患者出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，当时被送入急诊科，行心电监测示窦性心动过速，心率波动在120~150 bpm，血压波动在148~156/70~90 mmHg之间，血氧饱和度为44%。
查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及广泛湿啰音，心音因双肺湿啰音而无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。考虑急性左心衰，立即分别给予呋塞米20 mg、二羟丙茶碱注射液0.25 g推注，地塞米松20 mg静推，5分钟后血氧饱和度上升至65%，其他生命体征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。会诊后给予硝酸甘油5 mg加入生理盐水100 ml缓慢静脉滴注，并再次静推呋塞米等无明显缓解，血氧饱和度渐降，入院后15分钟去世。
经验教训
该患者系青年女性，发病急，病情进展迅速，从出现症状至死亡约40分钟。症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。关于病因也有多种考虑，倾向于急性肺栓塞可能性大。这里结合该病例的用药提出意见如下。
（1）扩张血管药物未早期应用。急性左心衰竭抢救宜争分夺秒，且硝酸甘油用量偏小。急性心衰时硝酸甘油基本用法：初始5~10 μg/min，每隔5~10分钟可增加5~10 μg，维持剂量可增至50~100 μg/min。
（2）应急时早期应用了呋塞米，但剂量也偏小。对于严重充血性心力衰竭（CHF）、急性左心衰，噻嗪类利尿剂常无效，首选袢利尿剂，连续静脉注射的效果优于间断给药，呋塞米一般在静注5分钟后起效，2小时左右达到高峰。此患者起始呋塞米剂量偏小。
（3）患者年轻，心肺储备功能强，出现顽固低氧状态，应积极插管行呼吸机辅助通气，纠正缺氧。
（病例作者：fisso）
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