导言：临症如临敌，用药如用兵，贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中，都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果，因此在心血管内科用药之前务必三思而后用，正确的用药建立在正确的诊断之上，而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析，请大家引以为戒。
慢性心力衰竭是许多心血管疾病的终末必经阶段，随着老龄人群的日益扩大，势必会有更多慢性心力衰竭患者。如今慢性心衰已从旨在改善短期的血流动力学转变为长期的修复性政策，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变成神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的病死率和住院率。因此，慢性心衰的临床用药注重长期效果，注重达成靶剂量，注重症状与体征的反应。本小节中许多用药的经验教训都恰好体现了这几点。
事例1. 心衰合并肺部啰音时，别盲目使用抗生素
诊疗经过
这是一位70多岁的老年患者，有慢性支气管炎病史，该次以胸痛、胸闷、气促就诊，考虑诊断为急性冠脉综合征，伴有心功能不全，有发烧。经抗感染、利尿及扩冠等治疗一周后，已不发热，但仍时有胸闷与气促，活动后更明显，下肺湿啰音仍比较多，抗生素仍在用，但水肿的证据不是特别明显。
第8天某医师查房，考虑换用更高级的抗生素，于是笔者建议加强利尿，改用呋塞米晚上静推，抗生素可暂停。当天晚上静推呋塞米后，患者小便明显增多，次天查房时，啰音大为减少，患者症状明显缓解。于是第2天再静推一支呋塞米，第10天出院。
经验教训
啰音有干啰音和湿啰音之分。湿啰音的产生机理，简单地说，就是气过水声。心衰患者，由于流水静脉压增高，肺泡内容易出现水肿，此时有气体经过时，同样会产生湿啰音，尤其以右下肺比较多见，这可能是与上腔静脉有关。该例患者就是右下肺有湿啰音，此时没有必要加用抗生素。加用抗生素在一定程度上加重了患者的经济负担，完全可以等相关检查结果出来后再行定夺。当然，如果患者有明显的感染证据，比如上呼吸道感染，或发热症状，这时可以根据情况判定，也不能太死板。
对一些心衰合并不稳定心绞痛的患者，有肺部湿啰音，而症状控制不理想时，利尿剂以口服为主。此时，可以在原有利尿的基础上，加推呋塞米，并加强观察，注意肺部啰音与症状的缓解，往往会收到意想不到的效果。
（病例提供者：nanguobuyi）
事例2 . 慢性心衰伴感染性休克患者，别盲目限水
诊疗经过
患者系老年男性，既往有心肌梗死（三支病变）病史，且病变严重已经失去置入支架的机会，心功能2~3级。心内科住院期间发生腹痛，CT检查可见胰腺渗出严重，确诊为胰腺炎。随后逐渐出现了气促、胸闷、烦躁不安、血压降低、无尿和腹胀等表现，因为严重低氧血症请ICU会诊。
会诊时患者的血压用多巴胺推注维持在78/50 mmHg，血气分析中有严重代谢性酸中毒（乳酸10 mmol/L）。ICU医生考虑诊断为脓毒症休克，是液体复苏的强指征，恢复组织灌注是关键。但心血管医生的意见是该患者的心功能太差，不宜补液，更不要说液体复苏的大流量补液。
后将患者转入ICU，根据尿量及中心静脉压先后输注1500 ml液体，解除休克状态。第2天患者的气促、低氧、代谢性酸中毒均好转，尿量恢复，转回心内科继续治疗。
经验教训
对于合并多种疾病的患者，专科医师切忌思维狭隘，应结合病史、查体和辅助检查手段帮助理清诊治思路，避免因噎废食。想要做一名合格的心内科医师，前提必须是先做一位合格的内科医生，不能把眼睛局限在心电图、导管上。
（病例提供者：狸花猫）
事例3. 洋地黄中毒，即停药补钾
诊疗经过
一位长期随诊的患者，男性，81岁，诊断高血压病、房颤、慢性心衰。血检查尿素氮15 mmol/L，肌酐约300 μmol/L。熟悉病史患者，本次入院主诉全身不适，无双下肢水肿，无明显呼吸困难，卧位心室率90多次/分。接诊时考虑患者活动时心室率增快引起的症状，就予以美托洛尔联合地高辛0.25 mg qd治疗。3天后，患者诉症状加重，不想吃饭，心更累了。难道是心衰加重？做心电图，心室率慢，只有40多次/分，马上想到洋地黄中毒，停药补钾，两天后心室率恢复。
经验教训
老人肾功能不全时使用洋地黄要小心。按以往的经验，虽然地高辛0.25 mg qd使用2~3天一般不会中毒，但具体情况不同，中毒剂量会因人而异。
来源
张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版
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