作者：张运
文章来源：中华心血管病杂志,2018,46( 11 )
【接上文】
2007年，ESC/ACC/AHA/世界心脏联盟（WHF）发表了心肌梗死的全球定义，将血清肌钙蛋白升高作为心肌梗死的主要诊断标准，并将心肌梗死划分为5型：
1型，由斑块破裂、糜烂等病变导致的自发性心肌梗死；
2型，由心肌氧供/氧需失衡所导致的心肌梗死；
3型，由心肌缺血所导致的心脏性猝死；
4a型，由经皮冠状动脉介入治疗所导致的心肌梗死；
4b型，由支架内血栓形成所导致的心肌梗死；
5型，由冠状动脉旁路移植术所导致的心肌梗死。
研究表明，心肌梗死新定义的应用已使大部分UA患者的诊断转变为NSTEMI，从而有利于强化治疗和改善预后。至此，人们对于冠心病尤其ACS的认识上升到一个崭新的阶段。
尽管40年来冠心病分型的进步值得称颂，但我们仍然面临着新的问题：
（1）以往对冠心病分型的研究主要集中在ACS，而对于稳定性冠心病的探讨甚少，以至于诊断术语尚不统一。2013年ESC指南采用'稳定性冠状动脉疾病'（stable coronary artery disease）一词，而2014年ACC/AHA指南则采用'稳定性缺血性心脏病（stable ischemic heart disease）的名称。
（2）长期以来，人们认为阻塞性冠状动脉病变是导致稳定性冠心病的主要甚至唯一原因，但近年来越来越多的证据表明，一部分心绞痛患者虽有心肌缺血的症状和体征但无阻塞性冠状动脉疾病，学者们将这一综合征称为冠状动脉非阻塞性心肌缺血（ischemia with non-obstructive coronary artery，INOCA），其特点为：
①发病率高：美国女性心肌缺血评价（WISE）研究显示，美国至少有300万~400万人有心肌缺血的症状或体征但无阻塞性冠状动脉疾病。2012年欧洲1万余例稳定性心绞痛患者的随访研究显示，32%的男性和65%的女性入院冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病；
②性别差异：女性INOCA的发病率和死亡率均高于男性；
③预后不良：上述欧洲和WISE研究均证明，INOCA患者长期随访的心血管事件率显著高于对照组；
④机制不明：已有证据表明，INOCA的发生可能与冠状动脉微血管疾病、冠状动脉粥样硬化合并痉挛、斑块炎症反应、心脏自主神经系统调节异常、血小板及凝血功能异常有关；
⑤诊断标准：2017年ACC智库提出如下INOCA诊断标准。有典型或不典型的慢性和稳定性心肌缺血的症状；静息或负荷状态下心电图或影像学所显示的心肌缺血客观证据；无冠状动脉造影或计算机断层血管造影所显示的血流限制性冠状动脉病变（定义为心外膜下任一冠状动脉内径狭窄≥50%或血流储备分数<0.8）。
（3）虽然早期的冠状动脉造影研究显示，急性心肌梗死的罪犯血管几乎均为严重阻塞性狭窄，但随着这一检查的广泛开展，人们发现，在大约10%的急性心肌梗死患者中，冠状动脉造影未见阻塞性疾病（定义为梗死相关动脉内径狭窄≥50%），学者们将这一综合征称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary artery，MINOCA），其特点为：
①'假阳性'STEMI：由于大多数MINOCA患者具有STEMI的典型临床和心电图表现，故常在肌钙蛋白水平升高之前即被送入导管室进行急诊介入治疗，一旦冠状动脉造影结果阴性，极易被诊断为假阳性STEMI而放弃积极治疗，从而导致危险后果；
②梗死类型：MINOCA可见于1型和2型心肌梗死，前者多为STEMI，后者多为NSTEMI，男女发病率相似；
③预后不良：MINOCA患者的1年心血管事件率与1~2支冠状动脉阻塞性心肌梗死的患者相似；
④多重机制：MINOCA的发生主要涉及5个机制：斑块破裂和血栓形成后血栓自溶、斑块破裂合并冠状动脉痉挛、单纯冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓形成或栓塞以及冠状动脉夹层；
⑤诊断标准：2016年ESC工作组提出如下的MINOCA诊断标准：心肌梗死的诊断应符合心肌梗死的全球定义；冠状动脉造影排除任一可能的梗死相关动脉的阻塞性病变（定义为动脉内径狭窄≥50%）；临床上不存在可解释急性期症状的其他疾病。需要指出的是，自2007年以来，心肌梗死的全球定义已修改到第4版，故应采用最新标准。2017年ESC的STEMI指南和2018年ESC/ACC/AHA/WHF第4版心肌梗死全球定义已经将MINOCA列为心肌梗死的一个特殊类型。
为了应对现行冠心病分型中尚未顾及的上述问题，2017年，英国学者Barry C提出了缺血性心脏病的新分型：缺血性心脏病可分为稳定性冠状动脉综合征（stable coronary syndrome,SCS）和ACS两大类，SCS可再分为阻塞性冠状动脉疾病和INOCA两类，而ACS可再分为MINOCA、UA/NSTEMI和STEMI三类。该分类的优点是：
（1）首次提出了SCS的新术语，使SCS和ACS之间互相对应；
（2）首次纳入了INOCA和MINOCA两个重要的临床综合征；
（3）分类简单明了。
但我个人认为，这一分型存在以下缺点：
（1）SCS中包括的'阻塞性冠状动脉疾病'一词过于宽泛，它既见于SCS，更常见于ACS；
（2）UA/NSTEMI和STEMI是冠状动脉造影前诊断，而MINOCA是造影后诊断且为NSTEMI和STEMI中的亚型，因此不应与NSTEMI和STEMI并列；
（3）研究表明，UA患者中INOCA的比例与稳定性冠心病相似，故UA亦应分为冠状动脉阻塞性和非阻塞性心肌缺血两类。
为了克服这些缺点和完善Barry分类，笔者提出2个术语：冠状动脉阻塞性心肌缺血（ischemia with obstructive coronary artery，IOCA）和冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery，MIOCA），并根据我国国情，继续沿用'冠心病'的术语，这些新的思考构成如下的冠心病分型（图1）。此等分型妥当与否，敬请同道指点迷津。
参考文献【略】
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