糖尿病的中医认识和辨证论治

糖尿病的中医认识进展

现代医学称糖尿病的典型症状为“三多一少”，即“多饮、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病的类型不同临床表现也不同，如有大部分2型糖尿病患者就没有明显的“三多一少症状”，但疲倦乏力却是绝大多数人所具备，因此，有的学者提出糖尿病的症状应为“三多二少”即“多饮、多食、多尿、消瘦、乏力”[8]。糖尿病可出现虚乏无力，而且是贯穿于糖尿病始终，且随病情的发展而加重，这个认识对糖尿病的治疗很有指导意义。传统的中医学辩证观点认为认为，消渴病的病因主要表现为素体阴亏、先天禀赋不足，引起其发病的外因则主要集中在饮食不节，过食肥甘，精神刺激，情致失调，形体肥胖，外感六淫，过度疲劳等方面[9]。这些观点至今仍有效指导临床实践。随着临床研究的进一步深入，许多现代的医学学者结合自己多年临床经验与实践体会，不断另辟新径，并相继提出了脾虚、肝郁、痰湿、毒邪等新的糖尿病致病理论，既丰富了消渴病的辨证认识，又为该病的治疗和预防提供了新的方向[10]。

2.1脾虚论

脾虚患者燥热益甚，其病变部位主要在脾(胃)，并可影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈亏及其输布为机转。肺、脾(胃)、肾三脏中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦；而胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴[11]。国内有专家较早便提出脾虚与糖尿病的关系，并提出脾虚致消、理脾愈消的理论，其在糖尿病中中医辩证论治中具有重要的地位。

2.2气阴两虚兼血瘀论

临床研究糖尿病患者的病机特点发现，糖尿病患者多呈典型的“三多一少”症状，主要表现为口干、咽干、神疲乏力、视物模糊、大便干结、肢体麻木等，辨证以气阴两虚兼瘀最多见[12]。由此，有专家提出气阴两虚兼瘀是消渴的病机，此外也有专家认为糖尿病病机以气阴两虚兼瘀多见。大量临床报道证明，遵守气阴两虚兼瘀病机辨证用药每获良效。

2.3肝失疏泄论

近年来，随着肝脏治疗药物在糖尿病患者中应用的普及，逐渐由临床数据提示，糖尿病的发病不仅与肺脾肾相关，而且与肝的病理变化也密切相关[13]。肝脏功能失调，也会在一定程度上引起糖尿病患者的病情加重，肝的消渴之亢，治亦疏肝理气，清肝泄火，养护肝体。

2.4瘀血论

国内学者在研究糖尿病患者的临床表现时发现，几乎大部分病例均不同程度的血管并发症，舌多暗有瘀斑，舌下静脉青紫或怒张，此时加用活血化瘀药治疗效果良好，故有人提出糖尿病夹瘀之说。更有临床研究糖尿病患者血液流变学发现，多有患者均有不同程度的瘀血存在，糖尿病微血管病变与瘀血证密切相关，有共同的病理基础，且瘀血贯穿了糖尿病的整个过程，故有学者主张以活血化瘀法为主治疗本病。

2.5痰湿论

随着糖尿病患者病程的迁延，慢性血管病变的出现兼痰湿证者不断增多，而痰湿几乎可见于糖尿病患者发病的整个过程，故有实验指出痰湿是引起消渴的重要原因，并结合临床结果提出以理气化痰法治疗II型糖尿病效果良好。支持该观点的学者认为，糖尿病患者的脏腑功能失常，津液不归正化而生痰湿，已成为消渴不容忽视的病理特征，从痰湿焦点论治对控制和防治糖尿病将大有裨益。

2.6瘀热论

   熊曼琪等经过多年临床实践，认为。众多动物实验结果表明，瘀热互结是II型糖尿病的病机特点，针对淤热进行相应的治疗，可有效改善肠胰轴功能，调整胃“肠”胰内分泌，减轻胰岛素受体缺陷及延缓糖尿病血管并发症的发生，极大的改善糖尿病患者的生活质量和临床预后。

2.7毒邪论

糖尿病以热毒、湿毒、浊毒、瘀毒为主。在I型或Ⅱ型糖尿病的病情加重期，患者临床症状多表现为多饮、多食、多尿、燥热、多汗、大便干、舌红少津等一系列热毒内盛之象。部分患者因病程较长，可迁延导致出现肝郁化火而致，或是阴虚火旺所成等一系列热毒内盛之象，治宜清热解毒。血瘀是糖尿病的一个重要病机，尤其是糖尿病的慢性并发症，多见于糖尿病的中晚期。其中素体阴虚，素体阴阳两虚者多见于II型糖尿病，而素体阳虚者多见于I型糖尿病。

3糖尿病的发病原因

糖尿病的病因尚未完全明确，目前一致公认，先天禀赋不足、元气虚是决定能否发病的关键因素，其次，饮食失节、劳倦内伤和情志失调等外在因素也起着一定的作用。中医将糖尿病（消渴病）的“三多”谓“三消”，即“多饮为上消，多食为中消，多尿为下消”，并提出其病机与虚（气虚、阴虚）、燥（燥热）、血（瘀血）有关，一般认为阴虚燥热为主，阴虚为本，燥热为标。肺、胃、肾之损伤是消渴病的病位基础，水液代谢紊乱是消渴病的理基础。简而言之，糖尿病的发病原因有时是单一的因素，有时是数种因素的综合，主要可归纳如下。

3.1先天禀赋不足、脏气虚弱

先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，与糖尿病的发生有一定的关系。因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。

3.2饮食不节，积热伤津

长期过食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少、靶细胞受体减少、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。

3.3情志失调，郁火伤阴

近年来，情绪因素已逐渐成为糖尿病发病的一个不可忽视的因素。心气郁结，郁而化火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，可发为消渴。临床观察显示，不少糖尿病患者，询其发病原因，多与情志因素、精神过度刺激有关。凡情志抑郁，精神受到较大刺激的糖尿病患者，由于肝的疏泄功能失调而病情加剧，血糖亦随之升高。若情绪逐渐稳定，肝的疏泄功能逐渐复常，血糖也会随之趋于下降。从另一方面来说，肝糖原的生成、分解、氧化转变以及糖质异生作用，都是在肝脏内进行的。肝脏具有双向调节作用，而使血糖保持在一定的范围内。不少糖尿病患者，因兼有慢性肝脏疾患，使肝的疏泄作用发生障碍，治疗中，血糖的下降就比较困难。

3.4房劳过度，肾精亏损

患者因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴[21]。

3.5过服温燥药物，耗伤阴津

长时间服用温燥壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。

3.6其它因素

孕妇生产巨大婴儿而耗伤大量津液气血，可诱发糖尿病的发生；感冒发烧或腹泻，均可耗伤体内津液，使阴津耗伤，气血受损而诱发糖尿病；因创伤及手术而损伤气血，脏腑失养，功能失调，亦可发生糖尿病；因操劳过度，思虑伤脾，耗伤心脾；或因突发事件，惊恐不能自持，精神过度紧张；因父母患有糖尿病，而有遗传因素；因长期服激素类药物者等等，均属于糖尿病发病的其他非典型因素。

4糖尿病的中医辩证分型

目前，国内中医对糖尿病的辨证分型至今尚缺乏统一标准，主要分型有：

4.1根据临床主要症状分型

在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。上消主症为烦渴多饮、口干舌燥；中消主症为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症为尿频量多，尿如脂膏。

4.2根据阴阳偏盛偏衰分型

一般可分分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型，其中阴虚为三型之共性，贯穿于本病始终，是导致糖尿病发生、发展的内在因素，为糖尿病之本。热盛、湿浊、血瘀为糖尿病之标。多数病人常伴有心烦、疲乏、多汗、便干、失眠等症，体现糖尿病伤阴贯穿此病的全过程。邪热盛时病人常见面红赤，痈疽，牙痛牙落，四肢疼痛[14]。

4.3结合分型

结合分型一般指阴阳辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型，主要有分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗[15]。

 4.4临床分型

1991年全国中医糖尿病学会辨证标准协作组通过1504例糖尿病临床观察分为五期五型论治，分期为糖尿病前期、糖尿病症状期、合并症早期、合并症中期、合并症重危期。一般情况下，糖尿病患者早期即糖尿病前期常无典型的糖尿病症状，也无其他血管神经并发症，主要以阴虚为主[16]。随着病情的进展，糖尿病症状期患者可出现典型症状，并伴有不同程度的血糖、尿糖升高，此时患者也无其他血管神经并发症状，中医认为此时主要以阴虚化热为主。而合并症早期患者气阴两虚，络脉瘀阻，可有轻度的早期神经病变和糖尿病肾病[17]。到了合并症中期，患者阴损耗气及阳，而致气阴两伤或阴阳两虚，络脉瘀阻，痰瘀互结，合并症临床表现进一步加重。对于合并症晚期患者，其脏器严重损害，可出现失明、脓毒症、急性心肌梗塞、严重心律紊乱、心力衰竭，甚至猝死，患者气血阴阳俱虚，痰湿瘀郁互结。

5糖尿病的中医辩证论治

由于糖尿病是慢性病，并以气阴两虚最为多见，符合中医久病“多虚、多瘀”观点，病人脉象沉细，舌质紫，面色晦暗无华，血脂血粘度高，呈血栓前状态，通过早期发现血栓前状态，提前干预和治疗，可提高病人的生活质量。故以中医整体观，糖尿病是多系统多器官受损，所以中医药治疗糖尿病、防止心脑血管等并发症，采用理、法、方、药、养一体的“治疗系统”，并以促使机体达到自稳态状态为治疗原则。以扶正为主，恢复元气，调理脏腑，养阴益气活血，使血糖逐渐降到正常；依靠饮食疗法，强调运动疗法来有效配合治疗，同时健康教育贯穿疾病全过程，提高病人自我养护行为的水平。

5.1常规中医辩证论治

大量文献研究显示，中医对糖尿病的治疗始终建立在辨证论治的基础上，并融入个人临床经验随证加减。对病辨证沦治即是临床常用的将疾病进行辨证分型，按照不同证型论治。适用于对一般疾病的治疗，包括阴虚燥热，心神不宁；气阴两虚，心脉失养；气阴劳损，心脉瘀阻；心气阳虚，痰瘀互阻；心气阳衰，水饮凌心犯肺等[18]。

比如，中医对于气阴劳损，心脉瘀阻者拟益气养阴，祛瘀通脉，多用太子参、黄芪、生地、元参、丹参、桃仁、川芎、枳实、佛手、葛根、卫矛。对于心气阳衰，水饮凌心犯肺者则拟益气养心，肃肺利水，常用人参、黄芪、麦冬、五味子、葶苈子、大枣、猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、桑白皮、桂枝、当归、车前子。

5.2合并周围神经病变的辨证论治。 

对合并气血亏虚的糖尿病患者拟调补气血；合并气滞血瘀者拟益气活血通络；肝肾亏虚者则应拟补肝益肾，宣痹和络。在合并周围神经病变的治疗中，不但要有效抑制原发病的进一步进展，对于办法的周围神经病变症状也要时刻警惕，以防止临床治疗不当是肾脏病变发展成尿毒症，或是使视网膜病变发展成为失明等不可逆的损伤。

5.3对病辩证论治 

对消渴患者，由于患者以血糖高为基本特征，那么降低血糖就成为治疗的主要目标，针对这一主要目标的治疗，即所谓的对病辨证治疗。对于出现合并血尿等泌尿道感染患者，则治疗的同时还应注意防止感染的进一步加重，也是我们所说的对病辨证治疗[19]。

5.4对症辩证论治

临床上治口干、多食易饥、大便干结、血压高、血脂高、咽部红肿热痛、腰背酸痛、四肢麻痛、水肿、眼底出血、尿失禁遗尿等都可采用对症辩证论治。

5.5对症辨病与辨证相结合论治

证型和证候，是疾病过程中不同阶段和层次上所表现的综合性特征。不少复杂的症需要辨病与辨证相结合论治。如糖尿病伴血尿患者，从疾病来分有糖尿病合并泌尿系感染、糖尿病合并泌尿系结核、糖尿病合并泌尿系肿瘤、糖尿病合并肾囊肿、糖尿病合并紫癜、糖尿病合并狼疮、糖尿病合并肾炎，等等。不同疾病引起的血尿，治疗各不相同，因此对症辨病非常重要[20]。同时，从中医辨证来讲，每个疾病各有自己不同的证型或证候，在没有成熟的对病治疗方药前，必须按中医理法方药的诊治原则，依证立法，依法处方，依方选药。

糖尿病具有发病率高、合并症多、目前还不能根治等特点。中医治疗糖尿病的目标主要集中在争取生存与争取健壮生存两个方面。这不但是对所有慢性病人都适用的奋斗目标，也是真正以人为本的目标，是中医人文精神的体现[21-22]。对于某些并发症一旦形成，现代医学将无法使其逆转，而中医学对一些合并症的治疗以及改善胰岛素和受体结合的敏感性等都有独到之处，重视中医的糖尿病的辩证认识和防治，具有积极意义。