糖尿病肾病治疗心得 时振声

时振声教授，中国中医研究院主任医师，博士生导师，我国著名的中医学家、肾脏病学家。主要著作有《时氏中医肾脏病学》等。对确尿病肾病有丰富的临床经验和确实有效的治疗方法。

        糖尿病肾病是糖尿病主要慢性并发症之一，也是1型糖尿病患者主要的死亡原因之一。糖尿病肾病的早期表现为微量蛋白尿，随后可出现持续性蛋白尿、高血压和进行性肾功能下降，病情恶化最终可发展为肾功能衰竭，是糖尿病引起死亡的主要并发症。在我国，糖尿病肾病约占终末期肾功能衰竭患者总数的5％，临床必须给子足够的重视。
        时老认为，糖尿病肾病要兼顾糖尿病和肾病二者的基本病机。糖尿病的基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴．日久阴损及气，故临床上气阴两虚多见。糖尿病肾病的中医辨证亦以气阴两虚为主，因此，本虚标实、气阴两虚是糖尿病肾病的基本病机。糖尿病肾病的病机不是固定不变的，由于糖尿病肾病的患者存在着个体差异，在临床实际中往往出现气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阳虚阳亢、阴阳两虚等各证之间的相互转化。此外，还应注意标实，糖尿病肾病发展日久，肾阴宵阳俱虚，精气亏损，不能分清泌浊，终成水湿、浊邪童滞三焦，严重者可成关格之病。此外，时老认为瘀血亦为糖尿病肾病的主要病理机制。
    
        基于糖尿病的基本病机是气阴两虚，他认为益气养阴为糖尿病肾病的基本治法。常采用的治疗药物有：人参、黄花、生地黄、淮山药、山萸肉、茯苓、丹皮等；偏气虚者，常选用的药物有；菟丝子、车前子、覆盆子、人参、黄芪等；偏阴虚者，常选用的药物有：人参、准山药、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸 萆薢
    
        本虚标实也是糖尿病肾病的基本病机，糖尿病肾病常兼有邪实，如瘀血、水湿、湿蚀，临床表现复杂，治疗十分棘手，时老强调治疗时必须标本兼顾。夹瘀血者，可见肢体麻木，月经涩暗有块或有痛经、、舌斑点。可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川昔等。夹水湿者，临床表现有水肿，轻者仅下肢稍肿，可在扶正方中加牛膝、车前于、防己、赤小豆、冬瓜皮等；重者宜温阳利水，方如实脾饮(附于、干姜、白木、村草、厚朴、木香、草果、摈榔、木瓜、生姜、大枣、获苔)、济生肾气场；或健脾利水．方如防己黄芪合防己茯苓；利水方中加木香、摈榔、陈皮、沉香等气药，有助消肿。夹湿浊者，湿浊上逆可致忍心呕吐，舌苔黄腻者，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚者先清湿热，用黄连温胆汤、苏叶黄连汤，候呕止后再予扶正；舌苔白腻者，在扶正方中加陈皮、生姜、竹茄，甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤。如湿浊上逆而口中尿臭明显，可在扶正的基础上加大黄，或合并使用大黄灌肠。在治疗糖尿病肾病时还应兼顾糖尿病本身的症状，如口渴明显的，可加天花粉、石斜、麦冬、五味于之类；饥饿感明显者加黄连、生地、知母、生石膏之类；有痈疽可加金银花、公英、野菊花、天葵之类；尿多者可合玉锁丹(生龙骨、茯苓、五倍于)或加覆盆子、金樱于；尿有酮体加黄芩、黄连、黄柏之类。糖尿病能够很好地控制，糖尿病肾病通过治疗列；能得以控制。

       [病案举例]
      肖某，女，53岁，发现糖尿病20多年。近日因尿有蛋白来诊，多饮、多食、多尿症状不明显．疲乏感，腰痛，下肢微有水肿，畏寒．口干饮水不多，大使尚调，尿黄有泡沫，舌质暗红，有齿痕，脉弦细。实验室检查：血糖138mg％，肌酐1．0mg％，尿素氮18mg％，尿检：蛋白(++)，尿糖(++)，白细胞3—5个．红细胞0—1个，颗粒管型o一1个。辨证：气阴两虚兼见瘀血、水湿。治法：益气滋肾佐以活血利水。
       处方：党参15g，生黄芪15g，生地158，山黄肉10g，山药10g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g，杜仲10g．桑寄生15g，牛膝10g，车前于15g(包)，防己15g，益母草30g，白茅根30g，石韦30g。
       二诊：上方服2周后，腰痛及下肢水肿均消失，全身乏力感大减，惟尿检蛋白仍为(+)．尿糖(—)c仍有气阴两虚表现，在原方基础上去防己、杜仲。
       三诊：上方又服2周，无明显症状．腰不痛，下肢无水肿小时尿蛋白定量1．8g，尿常规蛋白(+)，尿糖(+)，镜检(-）按原方继服1个月。
       四诊：服药20余天。突然感冒，恶寒发热，体温38．6℃．口苦口干，咽稍痛，无咳嗽，舌质暗红，苔薄腻，胆浮细数。辨证：气阴两虚，外感风寒。治法：扶正祛邪，小柴胡沥加减：柴胡30g，黄芪15g，太子参30g，生甘草6g，16梗6g，法夏6g，薄荷6g(后下)，麦冬15g，苏叶10g。
       五诊：上方口服2剂．次口体温正常，感冒平复。为巩固疗效、此方又服4剂．日1剂c尿检蛋曰(+)，尿糖(—)，镜检(—)。经感冒后尿蛋自又略增，自觉疲乏无力，腰痛腰酸，口于喜饮，大便偏干，尿黄而少，舌质暗红，脉象弦细，仍届气阴两虚，继服益气滋肾之剂。处方：党参15 生黄芪15，生地15g，山药10、丹皮10，山萸肉10g茯苓158，泽泻 15 石韦30g，桑寄生15g，丹参30g，麦冬15g， 萆薢，五味子log，金樱子158，芡实10
        六诊：上方连服2月，症状基本消失．尿蛋白(+)。仍以此方加减调治，尿蛋白转阴。