正确诊断、科学评估、控制危险因素、综合药物治疗、必要的血运重建及合理的康复治疗是对稳定性冠心病患者实施综合干预的关键。
来源｜医学界心血管频道
2013年欧洲心脏病学会（ESC）对稳定性冠心病（SCAD）指南做出更新，扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性。
7月14日，“医聊圈”特邀请到山东省立医院宋尚明教授从“稳定性冠心病的危险评估、干预措施以及药物治疗”等方面，全方位解读稳定性冠心病的综合管理策略。
图1，广泛存在的冠脉微血管病变
如何对SCAD进行干预？
新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制，还需要遵循指南内药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。缓解症状及预防心血管事件是稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个主要目的。
图2，（备注：* 数据针对糖尿病患者）
“心主血脉” ——中西医结合治疗冠心病疗效显著
西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速；中医药治疗则是多层次、多靶点的整体综合调理。中西医结合治疗，能够取长补短，优势互补。临床大量实验研究表明以麝香保心丸为代表的心血管中成药具有芳香温通、益气强心，主要作用于“脉”，即注重血管的整体保护。
研究表明，在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能，同时也可以促进治疗性血管新生。
图3，研究结果
另有相关研究证实，麝香保心丸可以明显改善临床症状、心电图症状，效果与硝酸酯类药物相当，但其所致的头痛、面红等不良反应显著低于硝酸酯类，并且禁忌证少，使用更安全。宋尚明教授建议，在患者对硝酸酯类药物禁忌、或无法耐受其产生的副反应时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛症状，或与硝酸酯类药物交替使用，以减少后者的耐药性。麝香保心丸也被证实是最快缓解心绞痛症状的中成药。
图4，研究结果
除此之外，研究显示，麝香保心丸能显著降低PCI术后心血管剩余风险，并可以明显改善冠心病心衰患者的心功能，且未发现与药物相关的不良反应。长期服用麝香保心丸（至少6个月）可明显减少临床事件的发生，心绞痛发作次数明显减少，不良反应轻微。
答疑解惑
站友：如果心率控制不好用BB，心率降下来可以停用吗？
宋教授：应用β-受体阻滞剂将心率控制在60次/分左右，只要患者病情稳定，对于药物可以耐受，不建议停药，长期应用并保持一个稳定的心率。这对于病情长期的缓解和预后改善是有直接的帮助，所以说将心率控制在我们的目标值并且没有药物的不良反应，就要坚持长期服用。
站友：如果没有禁忌证，是不是所有冠心病患者都需要长期或终身服用阿司匹林、他汀类？
宋教授：目前来看只要没有禁忌证，并且这两种药物都可以耐受，阿司匹林和他汀都要长期服用；阿司匹林剂量比较固定，他汀类药物根据患者病情和基础血脂情况，将低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下，并且最好长期保持这么一个状态，在用药将血脂控制好的前提下，一般可以考虑把药物的剂量稍微做一些调整，适当减量，但是不宜停药，并且在减量后的一个月左右复查血脂，如果血脂有明显的反弹，我们需要将剂量恢复到原量。
站友：血管堵塞70%，能否通过药物进行治疗，与PCI有区别吗？
宋教授：首先要区分70%以上的狭窄是血管的哪一个部位。如果是左主干，那么介入治疗和药物治疗是有明显差别的，因为左主干70%以上的狭窄是一个很重的狭窄，并且是一个很高危的患者，那么介入治疗对TA来说是一个必选项而不是单纯的药物治疗；如果狭窄在右前降支，这是最主要的一个分支血管，并且前降支相对还比较粗大的话，那么介入治疗也是十分重要的选择，不能单纯依赖药物治疗；如果狭窄的部分在回旋支中远段、前降支的中远段或者在右冠的非关键部位，那么完全可以单纯用药物治疗进行干预，对这些患者而言，可以进行适当的随访，不一定要考虑做介入治疗，所以70%的狭窄要根据不同的情况进行区别对待。
站友：CCB药物什么时候用？
宋教授：目前来看CCB对于冠心病患者的主要作用是改善症状，β受体阻滞剂这样一线药物可以降低死亡率、改善远期预后。用到量以后如果病情还不能有效控制或者有应用β受体阻滞剂的禁忌证，并且用硝酸酯类效果也不理想，可以考虑硝酸酯类和钙拮抗剂同时并用，这时钙拮抗剂可以起到比较好的降压效果；如果患者既有高血压又有冠心病，选择钙拮抗剂有一举两得的作用，控制好血压的同时还可以减少缺血的发作，对这些人群的应用相对高一些。但是钙拮抗剂，一般对患者的死亡和远期预后没有直接改善作用。
站友：麝香保心丸长期吃会耐受吗？影响舌下含服，缓解心绞痛吗？
宋教授：目前从麝香保心丸的治疗机制和既往的病史资料来看，其长期服用不存在耐药的问题，耐药问题对于冠心病患者来讲主要还是指硝酸酯类药物，其作用的特点和代谢的基本规律决定了这些药物长期、大量、连续使用时，有可能会带来疗效的降低或耐药性的提高，所以对于这些药物我们应该有一个合适的选择。但麝香保心丸不存在这样的问题，对于那些应用麝香保心丸，特别是应用以后临床效果比较确切的患者，我们还是推荐长期服用的。
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