微血管病性心绞痛病因复杂，临床表现多样，可单独存在也可与其他心脏病合并存在，在诊疗方面需要注意的问题很多。
来源｜医学界心血管频道
微血管病性心绞痛缺少直接的诊断手段，尽管目前有多种治疗措施，但在相当一部分患者中疗效并不满意（尤其是经典的抗心绞痛药物），并且缺乏循证医学证据。7月18日，“医聊圈”特邀请到河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授从“微血管心绞痛的诊断、治疗”等方面，为站友们全方位解读了微血管病性心绞痛。
图1 冠状动脉的分级及主要功能
减少氧耗和增加氧供是治疗心绞痛的主要手段。减少氧耗可以通过减慢心率和降低心脏的前后负荷来达到。改善心肌灌注可以有效提高心肌的氧供，但心肌的灌注依赖于大中型冠脉和微小冠脉贯通性，任何血管的狭窄或病变均会影响心肌的灌注。现阶段可以通过药物或PCI来扩张大中型冠脉，目前的抗心绞痛药物不能有效扩张微小冠脉。
如何诊断微血管病性心绞痛？
微血管病性心绞痛常见于：心脏X综合征、冠心病合并糖尿病、女性冠心病、原发性慢血流综合征、PCI中的无复流现象的患者。其临床诊断主要分为以下三点：有心肌缺血的证据：a心肌灌注显像、b 运动负荷心电图、c负荷超声心动图；冠状动脉造影正常；除外冠状动脉痉挛和继发性冠状动脉微血管功能异常。
图2 微血管病变可能引起微血管性心绞痛
早期应用尼可地尔患者更早获益
一项研究从27名冠脉搭桥手术患者的冠脉中分离出管腔直径小于100 um的微小冠脉，平均70-99 um，分别给予不同浓度的尼可地尔和硝酸甘油。结果发现，给予尼可地尔后，随着浓度的增加，血管扩张越大。而给予硝酸甘油后，未见冠脉扩张，这主要是由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的特异性代谢酶，不能有效扩张微小冠脉。
图3 研究结果
IONA研究表明，尼可地尔+标准治疗较安慰剂+标准治疗在主要研究终点事件上显著下降。尼可地尔组，无事件比例为86.9%，而安慰剂组为84.5%，相对风险下降17%，P=0.014，具有统计学差异。
图4 IONA研究结果
JCAD研究的结果证实尼可地尔可以显著减少全因死亡，从治疗组与对照组的全因死亡累积发生率曲线来看，采用尼可地尔治疗的前半年，几乎未发生过死亡，而且两条曲线在试验开始阶段就已经明显分离，表现出尼可地尔治疗的早期临床获益。
图5 JCAD研究结果
崔教授在最后建议微血管心绞痛患者可以进行联合用药治疗，比单一用药疗效更有效。
答疑解惑
站友：对于冠状动脉大血管痉挛合并微血管病变能不能应用β受体阻滞剂？
崔教授：对于冠状动脉大血管痉挛合并微血管病变的患者，是不能单独使用β受体阻滞剂的，但是在应用真正抗痉挛药物的前提下是可以使用的。
站友：改善微循环的前列地尔可以常规应用吗？
崔教授：目前没有证据证明前列地尔可以改善微血管心绞痛，而且微血管心绞痛应该长期用药，但是前列地尔主要静脉点滴，用药途径还有便利程度都不能使它成为常规用药。
站友：对于更年期女性患者出现心绞痛样症状，做冠脉造影检查正常，怎么鉴别患者是神经官能症还是微血管性心绞痛呢？
崔教授：可以进行运动负荷试验，如心电图负荷试验、超声心动图负荷试验等，必须找到心肌缺血的证据，如果都没有问题可以考虑神经官能症、焦虑或抑郁这些情况。
站友：糖尿病患者心绞痛是否有微血管性质，有哪些治疗药物？
崔教授：糖尿病患者是冠心病患者里合并微血管病变最典型的的患者，所以对于糖尿病合并心肌缺血的患者不仅要考虑大血管病变，同时也要考虑到微血管病变。治疗上来说，因为糖尿病患者主要是心肌纤维化，微血管结构发生的改变，对于这类患者只能积极降糖，逐渐添加调整药物，没有什么特效的药物。
站友：在诊断微血管心绞痛时，冠脉造影结果是血管一点问题都没有吗？
崔教授：不是的，如果患者冠状动脉中主要是斑块或50%以下的狭窄，是不会有血流动力学障碍的，如果患者同时有典型的心绞痛，则应该考虑微血管病变；在控制危险因素的前提下，给予治疗微循环的药物，不管冠状动脉正常不正常或狭窄程度，必须要有心肌缺血的证据才能考虑是心绞痛。
站友：对于改善冠状动脉痉挛二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB哪类效果更好？
崔教授：他们的效果其实是完全一样的效果，在临床上如果患者血压高、心率慢应用二氢吡啶类，血压不是很高、心率快偏向选择非二氢吡啶类。
站友：现在稳定性心绞痛病人，硝酸异山梨酯用多长时间可以停用，还是需要长期服用？
崔教授：硝酸盐类药物只能控制症状而不能改善预后，因此我们可以给予预防量，在容易发作前给予短效的药物预防就可以，而没有必要长期应用长效的硝酸盐类药物。
站友：微血管病变危险程度如何？
崔教授：只要是有心绞痛，哪怕大的冠脉血管正常的话也是有危险事件发生的，但是他的危险程度是要比三支病变、两支病变要小一些。
站友：女性运动平板阳性，冠脉造影正常，如何区分是微血管心绞痛，还是神经官能症？
崔教授：应该高度怀疑微血管心绞痛，而不是神经官能症。
站友：前列地尔、法舒地尔可以常规应用吗？
崔教授：目前没有明显的证据来证明，但是这类药物主要途径是通过静脉应用，短期应用还是可以的。
站友：慢血流导致的心绞痛如何治疗？
崔教授：原发性的慢血流导致的心绞痛是典型的微血管病心绞痛，治疗上尼可地尔、他汀、钙拮抗剂联合使用效果更好。
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