《抗菌药物的选择》是Prof ELLEN JO BARON在全国临床微生物培训班关于检验技术及质量控制上的一篇演讲稿。整篇文章涉及临床上各系统、各部位的感染及对应抗菌药物的选择，大多数来自Medical letter consultants.也就是美国各地的临床医生临床用药的经验总结。内容涉及面非常广泛，对临床用药有一定的指导作用。今天将“腹腔内感染及脓毒综合征感染”部分呈现给大家，后续还会有其他精彩内容。
作者：美国微生物学会临床微生物组主席 ELLEN JO BARON
翻译：西安市第九医院 董宏亮
来源：医学界感染频道
腹腔内感染
大多数腹内感染，如胆管炎和憩室炎，是由于肠道革兰氏阴性菌所致，最常见的为大肠杆菌，但克雷伯氏菌或变形杆菌也是可能原因，肠球菌和厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，也很常见。发生在用抗生素治疗住院病人，肠道菌群的改变，可导致感染绿脓杆菌和念珠菌属的风险增加。许多腹内感染，特别是脓肿，为多种菌同时感染。
抗菌药物选择
经验性用药应覆盖肠道革兰氏阴性杆菌和脆弱类杆菌。单一疗法选择哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类是合理的第一选择。过去使用的头孢西丁，对脆弱拟杆菌疗效不再可靠。氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）加甲硝唑治疗厌氧菌，替加环素可单独用于治疗β-内酰胺过敏的病人。菌血症被认为是从胆道感染而来，一些医生会使用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦，联合或不联合使用氨基糖苷类来治疗。在严重疾病患者和那些长期住院的患者，治疗应包括针对假单胞菌。合理的选择包括一个抗假单胞菌青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦）；或一种碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）；或头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南或环丙沙星，每种加甲硝唑以针对治疗脆弱类杆菌。氨基糖苷类可以添加到以上任一方案。
难辨梭菌是抗生素相关性腹泻最常见的可识别的原因。近年来，更多流行毒株的出现，可能与广泛使用氟喹诺酮类药物有关，导致艰难梭菌相关性腹泻发病率增加（CDAD）。口服甲硝唑可用于治疗轻度或中度艰难梭菌相关性腹泻。严重的疾病患者和那些对甲硝唑有延迟反应的患者可以口服万古霉素。第一次复发的艰难梭菌相关性腹泻可以用甲硝唑或万古霉素治疗，但多次复发，应长期渐缓减量口服或使用脉冲剂量的万古霉素。
脓毒综合征
治疗脓毒综合征，应根据可能的感染源、合适的临床标本革兰氏染色涂片所见、病人的免疫状况、本地区细菌的耐药性模式来选择药物。
抗菌药物选择
三代或四代头孢菌素（头孢噻肟，头孢唑肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，亚胺培南，美罗培南，或氨曲南可用于治疗大多数革兰阴性杆菌造成的败血症。头孢他啶对革兰氏阳性球菌作用较弱。除头孢他啶和头孢吡肟外其他头孢菌素类对铜绿假单胞菌作用有限。哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌和厌氧菌作用效果很好。氨曲南对革兰氏阳性菌或厌氧菌效果较好。
对成年人威胁生命的败血症的初始治疗，医疗信件顾问推荐三代或四代头孢菌素（头孢噻肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南或美罗培南，加万古霉素或再加氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）。然而，最近的一项Mate分析没有发现增加的氨基糖苷类对治疗有益处。
当怀疑为细菌性心内膜炎时必须在病原体确定之前开始治疗，可以联合使用头孢曲松和万古霉素；一些医疗信顾问也会添加低剂量庆大霉素。
重组人活性蛋白C（xigris）是偶尔用于结合标准疗法治疗严重败血症，但它的使用受到很多的标准限制，而且有严重的副作用，如出血，尤其是颅内出血。大多数医疗信件顾问只在最严重但没有出血风险的患者上使用。作为一种治疗措施，其最终成本效益和在儿童身上的使用受到质疑。
发热和粒细胞减少症----经验治疗中性粒细胞减少症的发热患者，头孢他啶，亚胺培南，美罗培南、头孢吡肟，每个单独使用，或在更多的重病患者中与氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）联合使用是合理的第一选择。有些患者尽管使用抗生素仍然发热或有由耐甲氧西林葡萄球菌或耐青霉素草绿色链球菌引起的菌血症，使用哌拉西林/他唑巴坦联合丁胺卡那霉素治疗粒细胞减少患者是必要的。在低风险的住院成人的研究表明，当粒细胞减少症预计将持续不到10天，高剂量口服环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸和静脉注射头孢他啶和头孢曲松加丁胺卡那霉素效果是一样的。
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