(注,本文是中国南方疝论坛原创文章,转载说明)
首先,从以往的教课书观点来看,直疝的是不进入阴囊的。
这一观点,好像已经在头脑里生根了。
我们以来的教科书对斜疝与直疝相鉴别都会这样描述,“斜疝疝囊可进入阴囊,而直疝不进入阴囊”[1]。但在医疗实践中,小编和他的同事,以至教授都确确实实见到了腹股沟直疝进入阴囊的病例。
现在是有图有真像的年代,先让我们来看看下面这张照片。
(这是一位50多岁的男性,巨大的右则腹股沟疝进入阴囊。10多年前曾因阑尾炎腹膜炎手术。右下腹旁正中可见手术疤痕。)
(上图,巨大的右腹股沟疝进入右侧阴囊)
以小编从医十几余年的经历,曾亲眼见过3例手术中证实的巨大直疝疝囊进入阴囊。现在可以肯定,直疝是可以进入阴囊的。问题是,直疝是如何进入阴囊?或者说,为什么,一般情况下直疝在不进入阴囊?
小编,从以下分析看看直疝是如何进入阴囊的。
从解剖学上看,斜疝是从内环口进入腹股沟管,从内环口开始,疝囊即紧贴着精索向下行,疝囊是走在精索的上方或内上方向下发展或走行,如果走出外环口后,可进入阴囊。
小编从更致细的层面上来分析,斜疝疝囊进入内环后,与精索一起都被一称为“精索内筋膜’的结构所包裹,精索内筋膜’其实就是胚胎时睾丸在穿过腹壁过程中形成的。在精索内筋膜内。疝囊没有什么物质或粘连的机制阻碍其向下进入阴囊,如下图。
直疝不同,直疝是从直疝三角疝出的。
在直疝疝囊前面有腹膜前脂肪层和腹横筋膜阻挡,当腹横筋膜的结构被拉伸或破坏就临床上就见到了直疝,其实,直疝与精索没有直接的联系。
直疝向前突出时,受到腹外斜肌腱膜的限制。
在腹股沟区域,腹外斜股腱膜是较为强硬的结构,一般不易被疝囊的冲击而破损。所以在重力的作用下直疝的疝囊会向下发展。向下会靠近外环口。
腹外斜股腱膜较为薄弱的地方是外环口。陈双教授的团队研究发现[2]:精索在经过由腹外斜肌腱膜所包绕形成的外环口处,提睾肌与外环口存在致密粘连,称之为精索在外环处的固定装制。或也称之为精索在外环口的固定机制。正是由于此种机制,直疝一般不易突破外环口而被限制在腹股沟盒内。换句话说,直疝若进入阴囊一定是破坏了腹外斜股腱膜在外环口的固定机制。
可以这样的理解,当外环口的固定机制完整时,直疝不会进入阴囊。
小编再从具体的临床病例分析,不难发现凡可以进入阴囊的直疝必须满足以下条件:
1、病程较长,这种进入阴囊的直疝绝非是刚发病的病人或发病1年左右的病人;
2、外环口较为宽大;
3、疝囊巨大。
其实,这三个条件,病程长;外环口宽大;疝囊巨大都是相辅相承,互为影响的因素。
从临床角度出发,在术前鉴别斜疝与直疝是否进入阴囊并没有太多的意义。对于腹股沟的巨大疝,外科医生主要需要考虑的是何种手术安更全,何种修补更可靠。
就“直疝疝囊进入阴囊原因”这一话题,就腹股沟疝而言,虽不算复杂,但就是这样看来并不复杂的病,我们并非真的搞清楚、弄明白。疝的问题表面上看都是小问题,但从小处着眼,小题大作,才是科学的方法。你说呢?
关于腹股沟疝仍有在很多方面还需要我们去认真的思考和研究。欢迎更多的外科医生积极参与疝有关的讨论。
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参考文献
1刘景丰 腹外疝//陈孝平 外科学(上册) 2版 北京,人民卫生出版社 2011 P490
2.江志鹏,杨斌,李英儒,等.腹股沟管的解剖学观察[J].中国实用外科杂志,2014,34(1):90-92
3.吕泽坚 等疝囊进入阴囊的腹股沟直疝二例及原因分析 中华外科杂志 2014,52(4):241
4.陈双 等,直疝进入阴囊(学术争鸣与讨论) 中华外科杂志 2014,52(4):242
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