.本文转载自heqi.yy《脑出血三化汤临床运用案》
患者邢某，女，63岁，因“突发头晕伴左侧肢体乏力1小时余”于2013-01-29入院。
患者于入院前1小时上厕所时无明显诱因突发头晕伴左侧肢体乏力，继而瘫倒在地，并出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物；无意识障碍，无胸闷、心悸，无肢体抽搐，无二便失禁等不适。家属急呼120后由救护车接回我院就诊。急诊行头颅CT示：右侧大脑脚-基底节区-放射冠区脑出血并溃入脑室系统；蛛网膜下腔出血。予止血、吸氧等对症处理后，急诊拟“脑出血”收入我科进一步观察治疗。入院症见：患者神清，精神差，未进饮食，大便未解，小便正常。患者近期饮食及睡眠可，体重无明显增减。舌质红，苔黄腻，脉细滑。
1月31日中医查房，患者神清，精神较前好转，语言欠流利，无发热、恶寒，无恶心、呕吐，大便未解，小便正常，舌质红，无苔，脉细滑。查体：患者生命体征平稳，心肺未见明显异常。头颅无畸形，未发现明显伤迹；无面瘫；左侧眼球右偏，转动障碍，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射灵敏。颈项稍抵抗；右侧肢体肌力及肌张力基本正常，腱反射正常，椎体束征阴性；左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射亢进，椎体束征阳性。GCS评分15分。
中医诊断：中风-中经络（风阳上扰）；西医诊断：一、脑出血：右侧大脑脚-基底节区-放射冠区脑出血并破入脑室系统；二、蛛网膜下腔出血；三、高血压病Ⅲ级极高危组。
3、辨证分析：四诊合参，本病当属中国传统医学的“中风-中经络”范畴，证属“风阳上扰”。患者素体阳盛，饮食不节，平素嗜食肥甘厚腻，饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，风阳暴亢，阳生风动，血随气逆，上蒙清窍则见头晕；肝风夹痰，横串经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则肢体乏力；若风火相煽，痰热内闭，阻遏中焦，则见呕吐。舌质红，无苔，脉细滑均为风阳上扰之象。综观症舌脉，本病属中医学之中风-中经络范畴，证属风阳上扰，病位在颅脑，属实证，病情较急，愈后欠佳。
本病证属“风阳上扰”。治以平肝潜阳、活血通络为法，但鉴于患者目前处于急性期，用三化汤以通腑泻热，组成如下：
大黄30g 厚朴20g 枳实20g 羌活15g 天竺黄15g
钩藤30g 石决明30g 旋覆花15g 赭石30g
共3剂，日1剂，水煎分服。
三化汤出自金元时期刘完素著作《素问气宜保命集》。刘氏在其著作中述及：“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。刘氏已告诉后人，三化汤主要应用于中风病中脏腑而大便不通者。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，枳实破气消积，化痰除痞，2药合用，可使热除结消，泻下坚决有力；厚朴长于行气消满，助枳实、大黄推荡积滞，3药相合为小承气汤，主降阳明上逆之气机。同时方中合用钩藤、石决明清热平肝；旋覆花、赭石引火下行。这里另用羌活一味，该药本属祛风药，但在《本经逢原》中被认为是“却乱反正之主帅”，所谓却乱反正，即是调顺之义，使诸脏功能失调归于平和。与小承气汤配伍，可使清升浊降，气血调。王永炎认为中风病及时运用通腑法，一可使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络促进半身不遂等症的好转；二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上扰心神，阻断气血逆乱，以防内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。本法虽形式在于通便，其机理却在于通腑泄热，如单纯以西药泻下，并不能收到热去神清的效果。我们体会到。通腑乃是中风病抢救的重要一环，无论出血性中风还是缺血性中风，也无论中经络还是中脏腑，如辨证确属实证，即使无大便秘结亦应预先通腑，此为已病防变之法。
2月4日查房患者诉头痛较前减缓，左侧肢体偏瘫，无头晕，无发热、恶寒，恶心、呕吐等不适，精神睡眠可，纳食有所改善，昨日解臭秽便一次，量多，小便正常，舌红，焦褐苔，脉弦滑。查体：患者生命体征平稳，心肺未见明显异常。头颅无畸形，未发现明显伤迹；无面瘫；左侧眼球右偏，转动障碍，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射灵敏。颈项稍抵抗；右侧肢体肌力及肌张力基本正常，腱反射正常，椎体束征阴性；左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射亢进，椎体束征阳性。GCS评分15分。何奇主任查看病人后指出，患者昨日已解一次大便，已停用硝酸甘油降血压，说明通腹降压有一定效果，但是患者舌红，焦褐苔，脉弦滑，仍有热结于里，腑气尚未完全通畅，今继续予前方三化汤以通腑泻热，因患者已解一次大便，今大黄减量至20g，同时厚朴调味30g以增强行气通腑之效，拟方如下：
大黄20g 厚朴30g 枳实20g 羌活20g 天竺黄15g
钩藤30g 石决明30g 赭石30g
共3剂，日1剂，水煎分服。
2月7日查房，患者诉头痛症状基本消失，但仍见颈项疼痛，无头晕，无发热、恶寒，恶心、呕吐等不适，精神眠纳可，大便未解，小便正常，舌绛红，少苔，脉弦。查体：患者生命体征平稳，心肺未见明显异常。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射灵敏。右侧肢体肌力及肌张力基本正常，腱反射正常，椎体束征阴性；左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射亢进，椎体束征阳性。患者目前症状较前好转，但患者舌象绛红，少苔，脉弦，仍提示里热炽盛，腑气不通。中风病的病机关键在于气血逆乱，上犯于脑，此时腑气不通，可加重气血逆乱，治疗时辅以通腑泻下之法，可通其脏腑，开其闭塞，使腑气得通，气血得平，不致逆乱上扰。此时宜继续予三化汤加减以通腑泻热。本次以上方加天麻平肝熄风，川牛膝、槟榔引火下行，豨莶草通利关节，玄参滋阴泻火，加用甘草调和诸药；同时因大黄泻下过于竣猛，今减量至15g，加用桃仁润畅通便；组方如下：
大黄15g 厚朴30g 枳实20g 羌活20g 天竺黄15g
钩藤30g 石决明30g 赭石30g 天麻10g 川牛膝30g
豨莶草25g 玄参30g 槟榔20g 甘草10g 桃仁10g
5剂，水煎200ml，饭后服。
本病中使用通腑泻下之法，但通腑不等同于单纯通大便，通腑泻下在排便的同时还具有多方面的功能：(1)借通降阳明胃腑之势，引气血下行，直折肝阳暴亢，令亢阳下潜而“胃气复返”；(2)借通腑以达泻火泻热之目的，即釜底抽薪，使火热之邪从下而出；(3)清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使痰热或痰浊之邪不得上扰神明，达到启闭开窍之目的；(4)通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；(5)急下存阴，使火热煎灼将竭之真得以保存，以防阴劫于内，阳脱于外，正所谓“陈腐去而肠胃洁，肠胃洁而营卫畅，营卫畅而诸病愈”
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