1学生健康状况管理个人台账.docx

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附件 1

学生健康状况管理个人台账

姓名： 班级： 辅导员： 家长签字： 家长电话：

2月17日 以

前活动情况

学生是否在过去 14 天有过湖北省

（特别是武汉市）旅行史？

学生过去 14 天是否同前 14 天内从湖北 特别是武汉市归来人员有过密切接触？

学生本人是否有发

热情况？

学生本人是否有轻度咳嗽、乏力、腹泻、呼吸

不畅等情况或您密切接触者有此情况？

日期

2.17

2.18

2.19

2.20

2.21

2.22

2.23

2.24

2.25

2.26

2.27

2.28

2.29

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

早间温度

测量人

午间温度

测量人

当日活动情 况与地点

学生健康状况管理个人台账姓名： 班级： 辅导员： 家长签字： 家长电话：

学生健康状况管理个人台账

姓名： 班级： 辅导员： 家长签字： 家长电话：

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3月 8日以前

活动情况

学生是否在过去 14 天有 过湖北省 / 日韩等国外 （特 别是武汉市）旅行史？

学生过去 14 天是否同前 14 天内从湖北 和日韩等国家，特别是武汉市归来人员 有过密切接触？

学生本人是否有发

热情况？

学生本人是否有轻度咳嗽、 乏力、腹泻、 呼吸不畅等情 况或您密切接触者有此情况？

日期

3.9

3.10

3.11

3.12

3.13

3.14

3.15

3.16

3.1