小儿多发性抽动症又称抽动秽语综合征，其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍［１］。本病以肢体抽掣及喉中发出怪声或口出秽语为主要临床表现，发病无季节性，男孩发病率较女孩约高 ３ 倍，起病在２ ～１２ 岁之间，病程持续时间长，可自行缓解或加重［２］。抽动症患儿除了抽动症状外，常伴有强迫症、注意力不集中、焦虑、抑郁、行为冲动等问题，甚至出现自伤行为，严重损害了儿童的认知功能与行为发育，影响了患儿的学习、生活及社交，使患儿及家长的生活质量严重下降，阻碍了儿童身心的健康发展，已被众多临床工作者高度关注。王素梅为北京中医药大学东方医院教授、主任医师，她多年来致力于小儿多发性抽动症的临床与基础研究，积累了丰富的临床经验。王教授以中医辨证论治为指导，遣方用药，不断摸索治疗小儿多发性抽动症的方法，她从病因病机的角度出发，认为本病以脏腑失调、脾虚肝亢为本，风痰鼓动、流窜经络为标，认为本病应从肝脾论治，提出了扶土抑木的治疗方法，运用健脾化痰法治疗本病，收到了较满意的临床疗效，现具体介绍如下。
１ 病因
多发性抽搐症的病因是多方面的，与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等因素有关，多由五志过极、风痰内蕴而引发［１］。通过多年积累的临床经验，王教授认为本病最主要的病因为感受外邪、情志因素及饮食因素。
１．１ 感受外邪
《温病条辨·解儿难》［３］中记载小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肌表薄弱，腠理疏松，加之冷热不知自调，易感受外邪。《素问·阴阳应象大论篇》曰“风气通于肝”，若因外感风邪，耗伤肝之阴血，使肝之阴阳偏颇，阴不制阳，阳气偏亢，致使风阳鼓动，可导致抽搐的发作。《小儿药证直诀·伤风后发搐》［４］２６云：“伤风后得之，口中气出热，呵欠顿闷，手足动摇。”指出感受外风可导致抽动症状的发生。风性轻扬，易袭阳位，故小儿多发性抽动症以头面部症状多见，由此可见，感受外邪、引发内风是导致本病发作的重要原因之一。
１．２ 情志因素
正常的情志因素并不会致病，只有超出了人体本身正常的生理活动范围的突然、强烈或持久的情志刺激，才会使人体气机紊乱，导致疾病的发生。万全在《幼科发挥》［５］中曰“盖心藏神，惊则伤神”，若“不能修养，七情交战于其中，百忧累其心，万事劳其神，一融之气，安能无病焉”。说明情志因素对小儿疾病的发展及预后有重要的影响。王教授认为，小儿肝常有余，情绪易波动，且神气怯弱，不耐刺激，易受外界干扰。若家长宠惯溺爱，或随意斥责打骂，或来自社会、学习及生活的压力大，可导致小儿五志过极、肝气不舒、气郁化火、肝风内动，使抽动发作。
１．３ 饮食因素
《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”王教授认为，小儿脾常不足，饮食不知自节，冷暖不能自知，家长片面强调高营养，让孩子恣食肥甘厚味，或过食零食，可导致肠胃积滞，脾失健运，食积生湿生痰，蕴而化热，痰热内扰，引动肝风，引发抽动。有文献报道儿童饮食偏嗜是小儿多发性抽动症的重要相关因素之一［６］。亦有文献报道不合理的摄入饮食，能影响脑内 ５羟色胺等神经递质的平衡，临床也发现有些多发性抽动症患者进食海鲜及含有食用色素和添加剂的食物可使抽动症状加重［７］。因此，多发性抽动症的患儿必须注意饮食，王教授在平时诊疗时亦叮嘱家长治疗期间让患儿少食油腻油炸食品，少食过甜的食品。
２ 病机
王素梅教授认为，本病病机为脏腑失调、脾虚肝亢，风痰鼓动、流窜经络。
２．１ 脏腑失调、脾虚肝亢为本
王教授认为小儿多发性抽动症的病机之本在于脏腑失调、脾虚肝亢。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《审视瑶函·卷六》［８］云：“目札者，肝有风也。”在某些古代文献中将本病归属于“肝风”范畴，可见本病病位与肝的关系较为密切。王教授认为，肝主疏泄，具有疏通、条达、升发、畅泄的作用，可调畅人体气机，影响情志的变化与脾胃的运化，维持气血津液的运行。肝的疏泄功能正常，机体各种生理功能才能正常发挥作用。若因外感、情志及饮食等因素影响了肝的疏泄功能，致使肝失条达，气机不畅，郁而化火，可引动肝风。《金匮翼·颤振》［９］记载颤振“乃肝之病，风之象，而脾受之也”。《古今医统大全》［１０］亦云：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”可见小儿多发性抽动症与脾也相关。脾位于中焦，其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。人生命活动的维持与气血津液的化生，都有赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为“气血生化之源”“后天之本”。王教授认为，脾的运化，与肝的疏泄有着密不可分的关系，肝主疏泄，条畅气机，协调脾胃升降，促进脾的运化功能。脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气条达，有利于疏泄功能的发挥。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，脾失健运，也可影响肝之疏泄。小儿生理特点为肝常有余，相对于成人而言，更易因外邪引动肝脏发生病理变化，若外感风邪，或所欲不遂，或暴受惊恐等精神刺激，木失调达，气机不畅，肝风内动，阳亢无制，可造成抽动。另肝风内动，肝之疏泄异常，影响小儿脾的运化功能，造成脾失健运，脾不能正常运化水湿，肝失濡养，肝阳上亢，可进一步加重抽动的发作。如 《证 治 准 绳 集 要 · 慢惊》［１１］云：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛渐生，其瘛症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动摇不已。”小儿脾常不足，饮食不知自节，或恣食肥甘厚味，造成脾失健运，脾为生痰之源，脾不能正常运化水湿，则痰湿内生，蕴而化热，痰热内扰，加之木亢无制，引动肝风，造成头面及四肢肌肉的抽动，风挟痰上扰咽喉则怪声连连，上扰心神则秽语不休。
２．２ 风痰鼓动、流窜经络为标
王教授认为，小儿多发性抽动症的临床表现为各部分肢体的抽动，而任何形式的抽动均属于风。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝“诸暴强直，皆属于风”，风是贯穿于小儿多发性抽动症中重要的病理因素。“怪病多责之于痰”，《杂病源流犀烛·痰饮源流》［１２］曰：“火动则生，气滞则甚，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰而成也。”小儿多发性抽动症症状复杂多变，病情缠绵难愈，可属于怪病，所以与痰亦有密切关系。小儿为稚阴稚阳之体，易寒易热，感受外邪，入里化热，内风经受外风引动，导致气机不畅，肝气郁滞，乱动妄行，阳气亢奋，同时风邪犯肺，肺失宣肃，水液输化无权，津凝为痰；小儿脾胃运化功能薄弱，若脾失健运，湿聚成痰，痰浊内蕴，郁久化热，可酿热生风；因此既可因风生痰，亦可因痰生风。风痰互结，上蒙清窍，则出现眨眼、皱眉等头面部抽动，内扰心神，神失所藏则见秽语不休、注意力涣散，痰邪流窜脏腑经络四肢，则见甩手、跺脚、鼓肚等抽动。风为阳邪，其性开泄，具有升发、向上的特性，易袭阳位，头为诸阳之会，故一般抽动症的患儿会先出现眨眼、皱眉、吸鼻等面部抽动，继而出现肢体的抽动；风性善行速变，且痰为阴邪，黏滞不爽，易聚易散，胶着难解，因此本病不同部位的抽动交替发生，且时隐时现，时轻时重，病势缠绵，久治难愈。
３ 辨证治疗
王教授根据小儿多发性抽动症的病因病机，确定扶土抑木、熄风止痉为本病的治疗大法。她认为抽动症患儿的病情复杂，常多种病因夹杂为患，其证候表现多样，临证时应根据每个患儿具体的临床表现，随证加减药物。其中，扶土法在具体应用时可归纳为以下几种方法。①健脾化痰法：其代表方为二陈汤与六君子汤，常用于纳差、面色不华、注意力不集中、舌苔白腻的抽动症患儿。②益气健脾法：代表方为四君子汤，常用于抽动不显著或抽动症缓解期有面色不华、纳差、易感、大便偏稀的患儿。③运脾消滞法：常用于抽动伴有腹胀、纳差、腹部拒按、时有口味酸腐、大便偏干、舌苔厚的抽动症患儿，治疗时加用枳实、枳壳、鸡内金、焦三仙等健脾化积的药物。
抑木法在应用时可归纳为以下几种方法。
①平肝潜阳法：其代表方为天麻钩藤饮，患儿主要表现为抽动伴有头晕面赤、五心烦热，且形体偏瘦，伴有舌红少苔，脉细数。②疏肝解郁法：其代表方为柴胡疏肝散、四逆散，患儿多有情志不畅史，且性格内向，伴有胸闷喜叹息等症状。③平肝清热法：其代表方为泻青丸，患儿的各种抽动症状频繁有力，喉中怪声响亮，且多脾气急躁。④重镇平肝法：患儿多抽动幅度大，病史较长，可酌情考虑使用生龙齿、生龙牡、磁石、珍珠母等重镇之品。王教授认为，小儿脾常不足，其气易虚，脾气虚，水湿失运，化生痰浊，留伏体内；小儿肝常有余，其气易亢，肝木亢而无制，易化肝风；风性动，痰黏滞，风痰常互结为患，风挟痰流窜头面、四肢经络，引发抽动；痰易滞气机，郁而化火，反助风动。故本病之本实在脾，肝亢、风痰乃为标，实乃脾虚肝亢、风痰内扰之证。故于诸法之中，选用健脾益气、健脾化痰法，标本兼顾以扶脾土，选用疏肝解郁、平肝清热法，熄风治标以抑肝木。王教授通过辨证治疗，创制健脾止动汤。该方由泻青丸合六君子汤加减化裁而成，其中泻青丸出自钱乙《小儿药证直诀》［４］３４，用治肝风搐搦，六君子汤出自《妇人大全良方》［１３］，治疗脾胃气虚兼有痰湿。小儿阳常有余，阴常不足，故方中党参易人参以清补，合炒白术、茯苓以健脾除湿，钩藤平肝熄风，共奏健脾平肝之效，为君药。以半夏、陈皮、防风为臣，其中，半夏、陈皮助党参、茯苓、白术化痰行气，防风入肝经，助钩藤祛风解痉。佐以当归，以养血柔肝、舒筋解痉，肝气郁结，易于化热动风，故佐以龙胆草，苦寒以清泻肝火。使以川芎，行气解郁之时，引领诸药上行，以止头面、颈部、上肢的抽动。诸药相合，共奏健脾益气化痰、平肝熄风止动之效。同时，王教授认为，多发性抽动症患儿病情复杂，常常多病因夹杂为患，证候表现多样，健脾止动汤为治疗小儿多发性抽动症的基本方，临证时需因人、因时、因地制宜，辨证加减施治。
４ 验案
袁某，女，８ 岁。主因眨眼、挤眼、摇头 １ 年，于２０１２ 年 １１ 月２０ 日就诊。患儿 １ 年前无明显诱因出现频繁眨眼、挤眼、摇头，喉中时有吭吭声，其症状时轻时重，为求系统治疗前来就诊。刻下症见：眨眼，挤眼，摇头，偶有咧嘴，喉中时有吭吭声，性情急躁易怒，性格胆怯，纳差，大便偏干。舌红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：多发性抽搐症。辨证为脾虚肝亢。
治法：健脾平肝熄风。处方如下：党参 １０ ｇ，茯苓 １０ ｇ，炒白术 １０ ｇ，山药 １２ｇ，防风 ９ ｇ，荆芥 ９ ｇ，川芎 ６ ｇ，谷精草 １０ ｇ，白芥子６ ｇ，夏枯草 １０ ｇ，白芍 １０ ｇ，胆南星 ６ ｇ，葛根 １５ ｇ，柴胡 ６ ｇ。２１ 剂，水煎服，１ 剂／ｄ。嘱患儿忌吃海味，发物，兴奋性、刺激性等食品，同时避免长时间看电视、玩电脑游戏，保证患儿睡眠时间，充分休息。２０１２ 年 １２ 月 １５ 日二诊。患儿服上方后抽动症状较前有所缓解，进食量增加，仍时有眨眼、摇头偶有咧嘴及吭吭声。舌红，苔薄白，脉弦滑。治疗同前，加强化痰药物的应用，处方如下：党参 １０ ｇ，茯苓１０ ｇ，炒白术 １０ ｇ，山药 １２ ｇ，防风 ９ ｇ，荆芥 ９ ｇ，川芎 ６ ｇ，谷精草 １０ ｇ，夏枯草 １０ ｇ，白芍 １０ ｇ，葛根 １５ｇ，菊花 １０ ｇ，竹茹 １０ ｇ，青葙子 １０ ｇ，石菖蒲 １０ ｇ。２１ 剂，水煎服，１ 剂／ｄ。２０１３ 年 １ 月 ６ 日三诊。患儿服药后脾气较前有明显好转，但仍时有急躁表现，咧嘴及喉中吭吭声消失，食欲较好，仍眨眼、挤眼。舌红，苔薄白，脉弦滑。处方如下：党参 １０ ｇ，茯苓 １０ ｇ，防风９ ｇ，荆芥９ｇ，川芎 ６ ｇ，谷精草 １０ ｇ，夏枯草 １０ ｇ，白芍 １０ ｇ，葛根 １５ ｇ，菊花 １０ ｇ，竹茹 １０ ｇ，青葙子 １０ ｇ ，石菖蒲１０ ｇ，栀子 ６ ｇ，珍珠母 １０ ｇ，黄连 ６ ｇ。２１ 剂，水煎服，１ 剂／ｄ。三诊后停药，电话随访，病情稳定，未复发。
按：
王教授认为本例主要是脾虚肝亢，以致肝气郁结、化生肝风，故以扶土抑木法论治本病，首先予健脾助运，酌以平肝熄风之品，同时注意加强祛风药荆芥、防风、谷精草的应用，以调达肝木。二诊时患儿抽动症状较前有所减轻，但仍时有眨眼、摇头，因此加菊花、青葙子等清肝明目之品，同时因考虑风痰作祟，加强化痰药物的应用，如竹茹、石菖蒲。三诊时患儿食欲较好，可减少健脾药物的应用，故去炒白术、山药，患儿仍眨眼、挤眼，且脾气急躁，结合舌脉，考虑为心肝火旺，加用栀子、珍珠母、黄连。同时在整个治疗过程中加强对饮食及起居的管理，既保证了疗效，又减少了复发。
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