双向转诊单

附录7                   

双向转诊单

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存   根

 

患者姓名              性别          年龄      档案编号                     

家庭住址                                             联系电话             

于       年    月    日因病情需要，转入                                 单位

                            科室                    接诊医生。

 

 

转诊医生（签字）：    

                                                       年   月   日

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双向转诊（转出）单

 

                      （机构名称）：

现有患者                性别        年龄          因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

 

主要现病史（转出原因）：

 

主要既往史：

 

治疗经过：

 

                                            转诊医生（签字）：

联系电话：

                                                                  （机构名称）

                                                               年   月   日

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填表说明

    1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。