附录7
双向转诊单
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存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要,转入 单位
科室 接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日
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双向转诊(转出)单
(机构名称):
现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日
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填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
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