——中医问诊之五
前面已经讲过问现在症状中的寒热、汗的问诊，接下来在谈谈问周身的情况。
问周身
问周身，就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。临床可按从头至足的顺序，逐一进行询问。它包括问疼痛和周身其它不适，先就问疼痛开说。
问疼痛
疼痛是临床常见的一种自觉症状，各科均可见到。问诊时，应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。
一、疼痛的原因
引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其病机有虚有实。
其中因不通则痛者，属实证，不荣则痛者属虚证。
二、疼痛的性质：由于引起疼痛的病因病机不同，其疼痛的性质亦不同，临床可见如下几类。
（一）胀痛：
1.表现：痛且有胀感，为胀痛。
2.部位：在身体各部位都可以出现，但以胸胁、胃脘、腹部较为多见。
3.病机：多因气机郁滞所致。
（二）刺痛：
1.表现： 疼痛如针刺，称为刺痛。其特点是疼痛的范围较小。部位固定不移。
2.部位：全身各处均可出现刺痛症状，但以胸胁、胃脘、小腹、少腹部最为多见。
3.病机：多因瘀血所致。
（三）绞痛：
1.表现：痛势剧烈如绞割者，称为绞痛。其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感，疼痛难以忍受。
2.部位：可见于心血瘀阻的心痛，蛔虫上窜或寒邪内侵胃肠引起的脘腹痛等。
3.病机：多为有形实邪突然阻塞经络闭阻气机，或寒邪内侵，气机郁闭，导致血流不畅而成。
（四）串痛
1.表现： 疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。其特点是痛处不固定，或者感觉不到确切的疼痛部位。
2.病机：多为风邪留着机体的经络关节，阻滞气机，产生疼痛。气无形而喜通畅，气滞为痛，亦多见串痛。
3.辨证：见于风湿痹证或气滞证。
（五）掣痛
1.表现：痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛，称为掣痛。其特点是疼痛多呈条状或放射状，或有起止点，有牵扯感。
2.病机：多由筋脉失养或经阻滞不通所致。
3.辨证：可见于胸痹、肝阴虚、肝经实热等证。
（六）灼痛
1.表现：痛处有烧灼感，称灼痛。其特点是感觉痛处发热，如病在浅表，有时痛处亦可触之觉热，多喜冷凉。
2.病机：多由火热之邪串人经络，或阴虚阳亢，虚热灼于经络所致。
3.辨证：可见于肝火犯络两胁灼痛，胃阴不足脘部灼痛及外科疮疡等证。
（七）冷痛
1.表现：痛处有冷感，称冷痛。其特点是感觉痛处发凉，如病在浅表，有时触之亦觉发凉，多喜温热。
2.病机：多因寒凝筋脉或阳气不足而致。
（八）重痛：
1.表现：疼痛伴有沉重感，称重痛。
2.部位：多见于头部、四肢及腰部。
3.病机：多因湿邪困阻气机而致。
4.辨证：多见于湿证。
（九）空痛
1.表现：痛而有空虚之感，称空痛。其特点是疼痛有空旷轻虚之感，喜温喜按。
2.病机：多为精血不足而致。
3.辨证：可见于阳虚、阴虚、血虚或阴阳两虚等证。
（十）隐痛
1.表现：痛而隐隐，绵绵不休，称隐痛。其特点是痛势较轻，可以耐受，隐隐而痛，持续时间较长。
2.病机：多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气血运行滞涩所致。
三、疼痛部位：询问疼痛的部位，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。
（一）头痛
1.表现：整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。
2.病机：无论外感内伤皆可引起头痛。
3.辨证：
1）外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。
凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。如头重如裹，肢重者属风湿头痛。
2）内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。
凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。
如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。
如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。
头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛。
如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛。
3）脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。
凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛。
凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛。
凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。
凡头痛，恶心呕吐，心下痞闷，食不下，属食积头痛。
4.部位——头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关
1）如头项痛属太阳经病
2）前额痛属阳明经病
3）头侧部痛属少阳经病
4）头顶痛属厥阴经病
5）头痛连齿属少阴经病。
（二）胸痛
1.表现：是指胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。
2.病位：胸居上焦，内藏心肺，所以胸病以心肺病变居多。
3.病机：胸病总由胸部气机不畅所致。
4.辨病
1）胸痹：胸痛憋闷，痛引肩臂者。多因心脉气血运行不畅所致。可见于心阳不足，痰浊内阻或气虚血瘀等证。
2）真心痛：胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者。是因心脉急骤闭塞不通所致。
5.辨证：
1）胸痛、壮热面赤，喘促鼻煽者，为热邪壅肺，肺失宣降所致。
2）胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。
3）胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。
4）胸胀痛，走窜，太息，易怒者，属肝气郁滞。因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。
5）胸部刺痛、固定不移者，属血瘀。
（三）胁痛
1.表现：是指胁一侧或两侧疼痛。
2.病位：因胁为肝胆所居，又是肝胆经脉循行分布之处。故胁痛多属肝胆及其经脉的病变。
3.辨证：
1）胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结所致。
2）胁肋灼痛，多为肝火郁滞。
3）胁肋胀痛，身目发黄，多为肝胆湿热蕴结，可见于黄疸病。
4）胁部刺痛、固定不移。为瘀血阻滞，经络不畅所致。
5）胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛是饮邪停留于胸胁所致，可见于悬饮病。
（四）胃脘痛——胃脘，包括整个胃体。胃上口贲门称上脘，胃下口幽门称下脘，界于上下口之间的胃体称中脘。
1.表现：胃脘痛即指胃痛而言。
2.病因病位：凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃，皆可影响胃的气机通畅，而出现疼痛症状。
3.胃脘痛的性质不同，其致病原因也不同。
1）如胃脘冷痛，疼势较剧，得热痛减，属寒邪犯胃。
2）胃脘灼痛，多食善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛。
3）胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞，多是肝气犯胃所致；
4）胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；
5）胃脘胀痛，嗳腐吞酸，厌食为食滞胃脘。
6）胃脘隐痛，呕吐清水，属胃阳虚
7）胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。
（五）腹痛
1.腹部范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐周围称为脐腹，属脾与小肠。
1）脐以上统称大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，属脾胃及肝胆。
2）脐以下为小腹，属膀胱、胞宫、大小肠。
3）小腹两则为少腹，是肝经经脉所过之处。
2.根据疼痛的不同部位，可以测知疾病所在脏腑。根据疼痛的不同性质可以确定病因病性的不同。
1）如大腹隐痛、便溏、喜温喜按，属脾胃虚寒。
2）小腹胀痛，小便不利多为癃闭，病在膀胱。
3）小腹刺痛，小便不利，为膀胱蓄血。
4）少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉。
5）绕脐痛，起包块，按之可移者，为虫积腹痛。
6）凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按，得食痛甚者，多属实证。
7）凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者，多属虚证。
8）凡腹痛得热痛减者，多属寒证。
9）凡腹痛，痛而喜冷者，多属热证。
（六）腰痛
1.根据疼痛的性质可以判断致病的原因。
1）如腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限，多为寒湿痹证。
2）腰部冷痛，小便清长，属肾虚。
3）腰部刺痛，固定不移，属闪挫跌扑瘀血。
2.根据疼痛的部位，可判断邪留之处。
1）如腰脊骨痛，多病在骨；
2）如腰痛以两侧为主，多病在肾；
3）如腰脊痛连及下肢者，多病在下肢经脉。
4）腰痛连腹，绕如带状，多病在带脉。
（七）背痛——根据疼痛的部位及性质，可以判断疼痛的病位和病因。
1.如背痛连及头项，伴有外感表证，是风寒之邪客于太阳经；
2.背冷痛伴畏寒肢冷，属阳虚；
3.脊骨空痛，不可俯仰，多为精气亏虚，督脉受损。
（八）四肢痛
1.病机：四肢痛多由风寒湿邪侵犯经络、肌肉、关节，阻碍其气血运行所致；亦有因脾虚、肾虚者。
2.根据疼痛的部位及性质可以判断病变的原因、部位。
1）如四肢关节痛、串痛，多为风痹；
2）四肢关节痛，周身困重多为湿痹；
3）四肢关节疼痛剧烈，得热痛减为寒痹。
4）四肢关节灼痛，喜冷，或有红肿，多为热痹；
5）如足跟或胫膝隐隐而痛，多为肾气不足。
（九）周身痛
1.表现：周身痛是指四肢、腰背等处皆有疼痛感觉。
2.根据疼痛的性质及久暂，可判断病属外感或内伤。
1）如新病周身酸重疼痛，多伴有外感表证，属外邪束表；
2）若久病卧床周身疼痛，属气血亏虚，经脉不畅。
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