最近半个月，一直忙于核酸检测。还好检测及时，疫情没闹起来，省委市委、千万居民终于松了一口气。其实上周有个很重要的事件，还没来得及和大家说。
好饭不怕晚，这是一个关系到未来几十年的长远大计，今天只是跨出了起跑线。
是什么事呢？
9月2日，中国药品监督管理局正式批准达格列净治疗成人慢性肾脏病。（无论是否伴有糖尿病），如图：
有小部分肾友前两年已经在用达格列净了，然而绝大多数肾友都还没用过，今天为没用过的肾友解释一下药监局的这条新规。
达格列净在2012年问世。研制之初，本是为了降低血糖、治疗糖尿病。
它属于SGLT-2抑制剂，这类药物可以通过尿液，排泄钠和血糖，使肾脏压力得到减轻，尿蛋白和肾功能得到缓解。
由于可以减轻肾脏压力，不挑病种，所有肾友都能用——这类药物也被称为基础药物。
2012年后，达格列净的兄弟们：恩格列净、卡格列净等也相继上市。
2012年欧盟批准达格列净上市，是用于降糖、治疗糖尿病，当时药企自己都不知道能治肾病。
上市之初，几种SGLT-2抑制剂普遍不被人们看好：抑制钠-葡萄糖共转运蛋白-2？以往可从没有药物这样做过，传统降糖药都是围绕胰岛素。一种从没见过的全新机制、一种连上市都坎坷的药物，几个医生愿意用它？
肾科医生更是担心：你通过肾脏排糖？排蛋白质会损伤肾脏，那排糖是不是也损伤肾脏？一吃药，尿常规就显示尿糖3+、4+，肾科医生也不愿意用它。（但后续试验表明，尿糖并没有损伤肾脏）
2015年，达格列净的兄弟「恩格列净」首先发力、一举成名，EMPA-REG试验表明：恩格列净可降低糖尿病患者的心血管终点发生率以及全因死亡率——心血管并发症是糖尿病的最大死因，患者太需要保护心血管了。
2017年，CANVAS研究证实：卡格列净可事糖尿病患者的心衰住院风险减少33%、肾脏复合结局风险降低40%——还能保护肾脏？
2019年，达格列净率先跨出糖尿病之外，DAPA-HF试验（达格列净治疗心衰试验）发布：无论有无糖尿病，达格列净均可缓解心衰、改善心血管预后——这项试验，令包括我国在内的多国药监局批准达格列净用于心衰治疗。
重头戏来了：年20208月开幕的欧洲心脏病学年会上，肾科专家们非常关注的DAPA-CKD试验（达格列净治疗慢性肾脏病试验）结果公布：无论是否伴有糖尿病，达格列净可使肾功能恶化风险降低44%.（包含死亡率在内的复合终点降低39%）
DAPA-CKD试验注定将载入史册，它表明：即使没有糖尿病，达格列净也可为慢性肾脏病带来同等获益——这是药监局批准肾病适应症的依据。
21年204月，美国药监局批准达格列净用于治疗成人慢性肾脏病。
21年208月，欧盟药管局批准达格列净用于治疗成人慢性肾脏病。
2022年9月，中国药监局批准达格列净用于治疗成人慢性肾脏病。
如今在我国，是否伴有糖尿病不再是用药的限制条件。前两年肾友们请求医生开达格列净，往往被告知：“不行，这药是治糖尿病的。”以前如果要超适应症用药，可能需要额外申请，现在没有这些限制了。
并非都要用。
虽然适应症是很广，所有肾脏病种都可以用，但不同患者的应用价值有大又小，允许用≠必须用。
1.首先是2个禁用群体：不满18周岁,以及晚期患者。
这个禁用有点影响，但影响不大。
因为，18周岁以下的肾病，多为微小病变、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾病，这些肾病尿蛋白较多；另外还有滤过率低于30的重度肾衰竭。由于指标异常过于显著，达格列净这类基础药物起不到太大作用，需要专门的针对性方案。
随着试验推进，以后的适应症应该会扩展到这些患者。但作用并不关键，禁用并不算可惜。
2.其次是“能用但效果有限”的肾病
比如狼疮肾、多囊肾、先天性和遗传性的肾病、安卡相关性肾病，以及各种正在应用激素/免疫抑制剂的患者，情况同上。
药企做试验时排除了这些患者，也是考虑到对这些患者的效果有限。这些肾病也是需要专门的针对性方案，达格列净这类基础药物有一定作用，但不关键，属于辅助方法。
慢性肾脏病的治疗，有一个规律：
全病种都能用的药物，都是辅助药物。
因为各个肾病病种的病根是不同的。一种药如果针对的是所有病种的共有问题（比如列净针对所有肾友都有的肾组织高压力问题），那就无法针对每个病种的不同病根。
同样的道理，也就有一个伴生规律：
只要是主要药物，就无法覆盖所有的肾病。
所以，当一些患者看到病友用什么药、自己也想用的时候，经常被医生拒绝。
3.达格列净作用较大、应积极考虑的肾病
辅助药物有强有弱，评级也有高有低。显效证据达到B级或是A级的辅助药物，会被指南或药监局作为基础药物进行推荐——以往只有一种，就是一枝独秀的普利/沙坦类药物。
列净在和普利/沙坦的比较试验中，效果不亚于普利/沙坦，也是一种基础药物，现在药监局也批准了，“一枝独秀”升级为“比翼双飞”。
普利/沙坦可以降低尿蛋白15%-50%，列净可在此基础上将尿蛋白再降50%。
二者联用的话：
1克以下的轻度蛋白尿，大多可以临床治愈。单凭辅助药物就可以做到，无需对因治疗。
1-3.5克的中度蛋白尿患者，很难单凭辅助药物达到临床治愈，往往需要联用中医药，或是激素/免疫抑制剂。其中，达格列净的药效仍有一定的价值，应积极考虑。
而3.5g以上（尿蛋白3+以上）的重度蛋白尿患者，基础药物的效果就不够看了，关键在于激素/免疫抑制剂降低尿蛋白、中医药提高药物敏感性并降低复发率。
对于肾功能减退的患者，达格列净可以减慢肾功能下降速度，可以考虑所有肾衰患者应用。要注意的是肾功能进展较快的患者，有显著的进展因素，不能都指望达格列净，需要立刻着手对因治疗。
总之：
病情轻中度、肾功能渐进性进展的肾友，强推荐；
病情重度、肾功能进展迅速的肾友，弱推荐，
滤过率低于30的晚期患者，以及未成年人，暂时禁用，也并不算太可惜。
经常有一部分病情中、重度的患者，想要在家里通过手机让我治好病，实在抱歉，没办法指导达格列净这类药物治好重症。网上只能适当指导一下没什么副作用的辅助药物，玩着手机治好病是轻度肾友的专利。我不会悬丝诊脉、不会隔空救人，病情发展到中重度，需要寻找病因、对因治疗，必要时需冒一定的风险，重症必须到医院才能临床治愈。
最后强调一下：
列净类药物是一种主要作用于早、中期的延缓性药物，可使肾功能下降速度减慢4倍左右，用药时间越久，效果越明显。
刚用的两个月，还会调低肾功能，随后恢复。1-2年后，相比于未服药的肾衰患者，服药患者的肾功能才会更优：5年比1年显著，10年比5年显著，50年比10年显著。可能一位年轻的肾衰患者一直服药到老，肾功能都被保护得不错，而同龄未服药的病友可能已经透析或是撒手人寰。
所以我说，好饭不怕晚，这是一个关系到肾友未来几十年的长久大计。
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