看看你中了几个？几类常见口服降糖药认识误区

口服降糖药是临床中常用的2型糖尿病血糖管理方案。除了二甲双胍等经典的降糖药外，近年来，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等新型降糖药物的上市为糖尿病的治疗提供了更多的选择。目前，2型糖尿病口服降糖药物根据作用机制不同主要分为以下7类（见表1），可谓是糖尿病口服降糖药物治疗中的“七仙女”。

表1 常用口服降糖药物的分类和作用特点^[1]

然而，有很多医患对常见几类口服降糖药物存在较多的认识误区，错误的认知有可能导致用药失误等问题，极大的影响了糖尿病的治疗达标率。小编总结了目前临床常见的几个口服降糖药的认识误区，并进行纠正，来看看你中招了吗？

二甲双胍易导致乳酸性酸中毒？

目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。二甲双胍的乳酸性酸中毒发生率为3/10万人年，几乎都发生在有禁忌者中，其中最常见的是肝肾功能不全。一项荟萃分析发现^[2]，长期应用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。所以二甲双胍安全性较高，几乎不会增加乳酸酸中毒的风险，但在轻至中度慢性肾病患者中应注意适当减少剂量并密切监测肾功能^[3]。

二甲双胍在偏瘦或体重正常患者不能用？

我们知道，对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出明显的减重效果。但很多医患会有这样的顾虑——对于偏瘦体型的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后，体重会不会进一步降低？对此疑问，有研究发现^[4]，对于体重正常的糖尿病患者，二甲双胍没有过度减重的风险。所以对于偏瘦或体重正常的患者，只要无使用禁忌症，都提倡将二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物。

磺脲类药物会加速β细胞衰竭？

磺脲类的降糖机制主要为直接作用于胰岛，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，导致很多医生在用药时担心该类药物会增加患者的胰岛细胞的负担，加速胰岛β细胞的衰竭。其实不然，2糖尿病β细胞功能凋亡的机制尚未完全明确。持续20年的UKPDS研究结果表明，磺脲类药物并未加速β细胞功能衰竭，UKPDS 16的6年随访显示，磺脲类、二甲双胍或单纯饮食治疗，β细胞功能都会随着病程的进展呈进行性衰竭^[5]。因此，目前尚无直接证据表明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关。

噻唑烷二酮类（TZDs）药物增加患者心血管风险？

2007年，新英格兰杂志发表了一篇荟萃分析^[6]，研究结果显示罗格列酮治疗与患者心肌梗死和心血管死亡风险增加相关，这项研究引发了对TZDs药物增加患者心血管风险的担忧。罗格列酮的风波引发美国FDA及其他主要国家的药政机构改变了沿袭多年的以控制血糖水平作为批准这类药物的标准。但罗格列酮风波后记显示^[7]，罗格列酮用药超过5年的患者与不服用任何噻唑烷二酮类药物的患者相比，二者死亡的风险相等，而且这款药物似乎还能明显降低心肌梗死和中风的复合死亡风险。所以目前专家认为，关于罗格列酮对死亡事件和严重心血管事件的长期影响尚未可知，但TZDs类药物的副作用确为体重增加和水肿，有骨折和心力衰竭的风险，对于以上特殊人群要谨慎用药。

DPP-4抑制剂的降糖力量弱？

我们常说，与其他药物相比，DDP-4抑制剂的降糖力度属于中性，所以很多人会认为这是否说明DPP-4抑制剂的降糖力量最弱。一项纳入27项研究的系统性回顾和荟萃分析发现，DPP-4抑制剂在降低HbA1c方面的力量与磺脲类或吡格列酮相似，同时不会影响体重^[8]。另外，DPP-4抑制剂的降糖机制为减少内源性GLP-1的降解，增加体内GLP-1的浓度，以葡萄糖依赖性的方式刺激胰岛素的分泌，低血糖风险低。简而言之，DPP4抑制剂是一个较为安全的降糖药物，适合容易发生低血糖的老年人群，但并不能等同于其降糖力量弱。

SGLT2抑制剂可能增加急性肾损伤风险？

2016年FDA曾在卡格列净、达格列净药品标签上添加警告，提示达格列净、坎格列净可导致急性肾损伤。但随着后续研究证据的积累，发现SGLT2抑制剂相关急性肾损伤的发生率并不比安慰剂组高。2019年FDA批准了SGLT2抑制剂肾病获益适应症：用于降低糖尿病肾病患者的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡及心衰住院风险。这表明了权威机构对于SGLT2抑制剂肾脏安全性的充分肯定。但在使用该类药物时，需避免肾脏损伤危险因素：如低血容量状态、充血性心衰、利尿剂、造影剂和降压药物等。

目前对于2型糖尿病的降糖治疗还是以口服降糖药物为主，这是一把能够有效对付糖尿病的“利器”，但如果存在认知误区而导致用药失误，该“利器”可能会起到不良的效果。我们医师在临床中指导患者使用口服降糖药物时，需结合每个患者的临床特点，综合考量药物的疗效、安全性、其他获益、治疗费用等因素，选择最适合患者的口服降糖方案。在保证安全性的前提下，趋利避害，充分发挥各类降糖药物的最佳疗效，以使患者获益风险比达到最大化。

作者：福建医科大学附属协和医院内分泌科医师林露

责编：苏志强

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参考资料（可上下滑动查看）

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