苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方剂,是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂,专于治疗水气病为其特征。包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、五苓散等方剂。
1.水气病的发病机理
《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”在正常生理状态下,人体水液代谢,须由肺、脾、三焦、膀胱等脏器的共同协调作用才能完成。盖饮入于胃,脾为之行其津液,以灌溉全身;肺主气为水之上源,行治节而通调水道,下输膀胱;肾为水脏,主气化开合,总司一身之津液;三焦为水液气化升降之道路;膀胱为水府。此外,心为阳脏而主火,温水而制水。诸脏腑功能协调,清者上升,浊者下降,推陈致新,从而“水精四布,五经并行”,维持水液正常代谢。若其中任何一脏一腑或任何一个环节发生功能障碍,气化不行,水液环流受阻,都将会导致水液停聚,或留滞于中,或泛溢于外,或停蓄于下,或冒泛于上,皆可形成水气病。因而水气形成的枢机关键有二:其一为脏腑功能失调,阳气虚衰,气化失职,尤以心肾最为关要;其二为水邪泛溢,湿邪寒浊,充塞脏腑内外,挟其邪气上冲,而出现有关症状。
2.水气病的常见症状
水气为病,变动不居,随气而行,流窜甚广,或上逆冲胸,或痞塞于腹,或蓄积下焦,随其侵犯脏腑的不同而表现出不同症状,现就水邪为患所致的十一种症状,分述于下:
(1)小便不利:此乃气化不利,水液不能正常排出所致。如五苓散证、小青龙汤证的或然证,皆见小便不利。苓桂术甘汤证,虽未明言小便不利,但在《金匮·痰饮病篇》的方后注有“分温三服,小便则利”的记载,可见此证亦有小便不利的症状。
(2)水渴:即口渴,由于水饮内阻,阳气不化,水不化津,津不上承,故见口渴。其特点是口舌干燥,或不欲饮,或饮后不适,或饮不解渴,常与诸水饮内停症状并见。如五苓散证的“消渴”,小青龙汤证的“或渴”,皆属此类。
(3)水逆(包括水吐、水呕):水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水,水入则吐,吐后仍渴,再饮再吐,名为“水逆”。渴饮的同时必有小便不利,见于五苓散证。若水遏于下,上迫于胃,胃气上逆而致呕者,为“水呕”、“水吐”。如小青龙汤证的“干呕”,真武汤证的“或呕”等。
(4)水痞:由于水饮内停,而致心下痞,如五苓散证之“心下痞”,苓桂术甘汤证之“心下逆满”,十枣汤证之“心下痞硬满”,皆因水饮内蓄,气机不畅,升降失职所致,故谓之“水痞”,与五泻心汤之气痞不同。
(5)水悸:由于水气而致悸动不安,常表现在心下与脐下。一般来说,心下悸者,多因心脾阳虚;脐下悸者,多为心肾阳虚,水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“厥而心下悸”,真武汤证的“心下悸”,是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“脐下悸”,则是心脾阳虚,肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰、水停严重之候,正如《金匮要略》记载:“食少饮多,水停心下,甚者则悸”。
(6)水眩:即水邪停聚,阻遏清阳上升所致的眩晕。苓桂术甘汤证的“起则头眩”为脾阳虚,水停中焦,清阳被阻而致;真武汤的“心下悸,头眩”是肾阳虚,寒水之气上冲所致。
(7)水咳(喘):由于水寒犯肺,肺气不降而致咳(喘)。如小青龙汤证的“咳而微喘”;苓桂术甘汤证的“短气有微饮”;苓桂杏甘汤证的咳嗽等。
(8)水肿:为水气病最常见的外在表现。由于水邪泛溢皮肤,流溢于四肢,故为浮肿。
(9)水利:指因水邪而致泻泄而言,由于水饮停留,下趋肠间,则为下利,或称“水泄”。如真武汤证之下利。
(10)水痛:水为阴邪,水寒之气,凝滞经脉,有碍于气机运行,气机闭塞,不通则痛,如五苓散证的“必苦里急,”,即属此类。
(11)水厥:水邪内停,阳气被遏,不能达于四肢,而致手足发凉,谓之“水厥”,如茯苓甘草汤证的厥逆。
以上为水气病常见的十一种症状,当然不是每证俱见,临床上往往有此无彼,或彼有此无。其症状产生的多寡,取决于人体内在阳气的盛衰,水邪侵犯的部位以及水邪为患的轻重程度。
3.水气病望、切诊的特点
(1)水色:指因水邪致病而呈现的面部颜色变化,其人面色常见青暗或黧黑,或两目周围呈现一黑圈,乃为寒饮郁遏,营卫气血运行不利之象,故谓之“水色”。
(2)水睑:指面部或眼睑虚浮,或下眼睑肿胀如卧蚕状,眼睑属脾,脾虚水盛,多先肿于目下,亦为水气病的常见症状,故称为“水睑”。
(3)水斑:由于寒饮内阻,气血瘀滞,而面部出现黑斑,谓之“水斑”。
(4)水舌:水饮内蓄,津聚寒凝,舌苔白而多见水滑之象,舌体胖大,舌边有齿痕,此乃水气病的特征。
(5)水脉:水饮寒邪为患,脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里,又主水病;弦主饮邪,沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之“脉弦紧”,亦即沉弦之属,临床亦多见沉滑脉。
苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则,其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物,根据三味药配伍作用,可分为二组。一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四:一为淡渗利湿以消阴翳;二为养心安神止悸动;三为健脾培土而防水泛;四为甘平入肺,行治节之令而利水道,故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三:一为通阳化气而渗湿;二为下气平冲而降逆;三为入心补中而制水,是方中第二主药。苓桂相伍,相辅相成,专主通阳化气,利水去湿。另一组是桂枝甘草相伍,炙甘草甘平,通十二经,旨在补脾益气,调和诸药,桂甘相合,乃辛甘理阳之法,温通心阳之桂枝甘草汤即其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物,也是治水气的主要药物。脾虚水停,伍用白术,协茯苓健脾利水,则为苓桂术甘汤,此乃苓桂剂群的代表方剂。
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