从病例谈咳嗽的治疗思路

任某，女，65岁，2012年6月初诊。
病史：咳嗽半年，中西医治疗不断，效果不佳，胸片未见异常。
刻诊：咳嗽频频，晨起严重，咽痒，一痒即呛咳数分钟不能止；口干、口苦，舌红；舌苔黄厚腻，纳呆，胃脘饱胀不适，痰黄稠量多，咳吐不利；大便干，脉滑数有力。
处方：白鲜皮10蛇床子10川槿皮10桔梗6炒杏仁10枇杷叶10；柴胡10黄芩10法半夏12陈皮10云苓10甘草4竹茹12炒枳实10酒大黄6. 5副。
服药后，咳嗽稍减，食欲增加，胃脘舒适，上方稍作加减连服20副，病愈。

体会：肺为清虚之窍，肺气的运动方式为宣发和肃降，一气在肺窍内也形成了一个周流的态势，宣发运动时肺气展放于毛窍；肃降运动时肺气内收、潜降于肾中，以保持呼吸的深度。当各种原因导致肺气不能正常运动时，犹如关上了肺窍的两扇窗，一气壅滞于肺窍之中，无法对流，没有出路，横冲直撞，于是上逆而为咳。我们看看历代治疗咳嗽的方子，都含有两组药：促进宣发的和促进肃降的，就是为了恢复肺气的正常运动，只是二者的比例有侧重而已。
进一步思考，影响肺气宣发的原因，多是外邪，包括3种原因：1 风结咽窍：如本案：2 太阳伤寒表闭：见无汗而咳的麻黄汤证； 3 太阳中风，营卫不和：见桂枝加厚朴杏子汤证。 影响肺气肃降的原因多是“三腑壅滞”，导致肺气归根的道路阻塞，本案病人舌红、口苦；舌苔黄厚腻；大便干，正说明这一点。
本案的治疗思路包括3部分：1 用桔梗；炒杏仁、枇杷叶恢复肺气的正常运动态势； 2 用白鲜皮、川槿皮、蛇床子祛风止痒（彭坚老师经验），消除外因；3 用柴芩温胆汤畅利三腑，消除内因。随着咽痒消失；舌质转正，舌苔消退，大便通畅，咳嗽日见减轻，直至痊愈。

当这样一个思路构建起来之后，我们再看咳嗽就不会觉得漫无边际，云里雾里了，四诊之后，脑海里迅速形成一个立体的、多层次、动态的、鲜活的病象图，看病就像看电影一样清清楚楚。

“言其不治者，未得其术也”，我们脚下的路还很长！