姓名：雷某，女，57岁；就诊时间：2015月12月6日。
主诉：突感咽中有异物感1周。
【刻症】咽中如有异物，吞之不下，吐之不出，得嗳气则减，西医予消炎药、胃动力药等未果；总感有异物粘贴咽喉，似乎妨碍呼吸，努力呼吸又并无大碍；晨起久久用力咯之，能咯出少量白粘痰；脸色苍白欠华润，偶头昏，食可，二便调，口不干苦，细询之，该症起于大半个月前日夜操劳，睡眠不足，加上一则七情不悦，过思过忧；二则发病前一天中午，过分饱吃肉食，晚上即嗳气泛馊腐味食臭，胃脘稍胀，次晨解一次大便后，胃胀和泛腐消失，但咽中异物感随之即生，而且越来越重，严重影响生活质量，称“事虽小，但心特烦”，要求中药愈之。舌淡嫩苔白润，脉细弱。
【解析及方药】此肝郁气滞，气滞痰结；食伤脾胃，脾伤痰生，当疏肝健脾，化痰理气，用半夏厚朴汤合四逆散加味：厚朴10姜半夏20茯苓15紫苏叶15白芍15甘草10炙黄芪15柴胡10枳壳10石菖蒲10白芥子10胆南星10神曲15生姜6大枣3枚：5剂。
【二诊】2015年12月日：甚效，一剂知，三剂愈，剩下二剂未再服。症状基本消失，已无明显异物堵塞，晨起不再咯痰，呼吸也感顺畅。信息处方：双四（四逆散四君子） 二陈汤善后。
【病案解析】
1、半夏厚朴汤乃治疗咽中如有异物祖方。《金匮·妇人杂病篇》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。且其用量半夏甚大。为“半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两；右五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。加上从方测证，本方乃治咽中痰凝气滞之证，其病机为七情郁结，痰凝气滞，逆于咽喉。以咽中异物感为主证，乃后所称“梅核气”也。方中半夏、厚朴、生姜，辛开苦降，行气化痰；茯苓健脾消痰；苏叶在此非解表，而是入脾经行气宽中，以助脾胃消化；入肝经疏达肝气之郁结；其味辛入肺经，又能引药到上部之咽喉。有人认为厚朴半夏 苏叶功擅消除咽喉部位的异物感和梗阻感。本案主诉咽中异物出现虽短，但与《金匮》记载吻合，故选为基础方之一。
2、四逆散：疏肝理脾的祖方。本案起因劳累加七情过用，受伤的正好是肝气的郁结，及其受克的脾胃。与西医认为与情绪与免疫功能受损与失调有关相一致，所以用作另一基础方。
3、化痰的艺术需要标本兼顾。治其标，如半夏加白芥子温化寒痰，胆星清化热痰，石菖蒲行气滞之痰，神曲疗食积之痰；尤其石菖蒲一药，朱良春教授甚为推崇，认为它是长于治痰，又兼理气之功，所治的是浊痰，随寒热药的配伍，寒热之痰均可。治其本，就是要健脾、疏其肝，以杜生痰之源。也正是基于从本考虑，所以起手之方即加黄芪以两补脾肝之气，善后之方强调应用四逆散与四君子，二陈汤只是化痰以健脾治标之配角。
4、本案白芍合甘草实则是芍药甘草汤，善缓平滑肌痉挛。喉中新病异物，总感痉挛似喘，恰可倍其用量，以求柔肝舒挛。
5、临床心得
1）笔者治病总体会先考虑是否能用经方：半夏厚朴汤与四逆散都是经方。治疗如病久异物感明显，即便是咯咳不出痰块，也从“无形之痰”论治，效果每每屡验。但要加减，如痰堵感重者，加陈皮，白芥子，苏子，紫苏梗，威灵仙，以调气化痰；如果精神因素明显，特别是女性患者同时月经不调，再加香附，南星，茯神，取《杂病源流犀烛》交感丸，宁心化痰。此外，曾教授借彭坚教授经验，对于顽固性的“梅核气”，再加延胡索入血，枣仁镇静，五味子敛肺滋肾，调节神经，收效良好。本案因新病并不复杂，所以有些药物并未选用。
2）审病求因，审因论治，对于病因的把握尤为重要，临床尤必问其性格、职业、生活起居或饮食习惯，妇人更重视经带胎产的问诊。七情之用以注意其肝，月经情况以注意其血；白带情况以注意其湿，四诊尽可能入细、辨证论治尽可能入微，都值得总结。同时重视服药后的病情变化，调整用药剂量及配伍。
3）总有咽喉异物感的人，当今甚多。其因与压力过大，饮冷吃冰，熬夜少动，使肝气郁脾湿生肺失宣有关。多是西医的咽支气管炎，病虽不重，但着实烦人，尤其是疗效多不理想，更难利索。本案有效所以才略作总结。（原创“深圳曾庆明”）
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