食管早癌如何诊断？
文：丰丙程 齐鲁医院
来源：医学界消化频道
食管解剖结构特殊，淋巴系统穿透粘膜肌层，即使在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，且食管癌预后不良，进展期食管癌五年生存率约20%，而食管癌早期症状多不明显，对于早癌的诊断，内镜检查就显得尤为重要，下面就系统的学习一下食管癌的诊断过程吧。
首先了解一下食管癌的发病
从发病位置看：中段多见（50%），下段次之（30%），上段最少（20%）；从病理类型看，我国以鳞癌为主，西方国家腺癌多见；根据病变浸润深度，分为早期癌和进展期癌，早期癌是指病变深度局限于黏膜下层，进展期癌是指病变浸润超过黏膜下层，其中局限于黏膜上皮层的被称为原位癌。（下图为食管HE染色后分层）
对于食管癌来说，及时发现食管早癌才是克服食管癌的关键所在。内镜在食管早癌的筛查及诊断方面，是不可或缺的利器，作为是内镜入门者，对于食管早癌的判断似乎是一个很难的过程，就让我从一个入门者的角度看一下，内镜下的食管早癌是什么样子的。
白光内镜下，食管早癌表现并不典型，可以表现为局灶的糜烂、突起、甚至只有颜色的改变，需要检查者仔细观察，防止漏掉病变，对于怀疑的病变，不要怕麻烦，一定要积极进行进一步检查。根据白光内镜下的表现，日本内镜协会将食管早癌分为以下四型：I型-隆起型、II型-平坦型、III型-凹陷性；平坦型又可分为IIa-轻微隆起型、IIb-完全平坦型、IIc-浅凹陷型。对于内镜检查医师来说，II型病变最难观察，退镜时应该更加重视食管粘膜的异常，对于食管表面覆盖的唾液等影响观察的覆盖物应充分冲洗，以免漏诊。
图A为IIa型病变，病变区域表面粗糙隆起于正常食管表面 图B三点钟方向有一斑块状IIb型病变，如不仔细观察或被粘液覆盖，极易漏诊 图C为IIc型病变，略有凹陷，表面粗糙
对于白光内镜下发现病变以及高度怀疑存在食管病变的患者，卢戈碘染色是发现食管病变的不可或缺的检查方法，碘染可以显露病变的边界，将病变与正常黏膜区别开来，正常黏膜碘染后呈棕色，炎症、不典型增生等病变存在时，黏膜呈现失染状态，“粉红征”是存在瘤变的特征性表现。
图A显示食管上段黏膜充血水肿，表面粗糙，边界难辨 图B为图A病变碘染后图像，可见较清晰的不染区，呈现典型的“粉红征” 该病变活检后病理为中分化鳞癌
在发现食管某一明显病变时，切勿过分把注意力集中在这一点上，附近的黏膜也要观察清楚，有时候可能会有病变伴随出现
图1：5点方向可见一白色结节状隆起型病变（I型），其周围黏膜白光下似乎没有异常，仔细观察后可发现周围黏膜血管网消失；图2：碘染后可见结节隆起周围黏膜失染（IIb型）
近年来电子染色内镜在消化道早癌中的应用越来越广泛，其可以提高病变区域与正常黏膜间的对比度，判断病变范围，结合放大内镜还可以观察黏膜表面的细微结构。内镜下，上皮乳头内袢状毛细血管（IPCL）的形态变化是区别癌与非癌组织以及病变浸润深度的主要依据。
首先了解一下什么是IPCL
IPCL是从食管树枝状血管发出，垂直于黏膜表面生长的袢状毛细血管，其本质是动静脉末端的吻合部分，在乳头顶端形成弧形的袢状结构。正常的IPCL管径细而均一，形态一致，排列规则。在ME-NBI（放大结合窄带成像）观察下，正常的IPCL呈现位于黏膜浅层的一个个棕褐色的小圆点或小圆圈。
图1中A为黏膜下层引流静脉 B为树枝状血管 C为上皮乳头内毛细血管袢；图2 ME-NBI下可见圆点状棕褐色IPCL垂直派生于树枝状血管。
IPCL现在分型系统很多，我们捡最经典的Inoue分型看一下，根据病变时IPCL特征性表现分为五型：
I型为正常IPCL，该型黏膜碘染呈棕色。
II型IPCL表现为扩张和延长，碘染色略浅，但并非失染，代表组织增生或炎症反应。
III型IPCL变化微小，ME-NBI下形态与周围黏膜IPCL相似，但病变区域碘染色呈现失染的状态，此时食管粘膜形成较明显的病灶区域，病理结果往往与轻度异型增生相关。
IV型IPCL不规则程度增加，存在“扩张、扭曲、口径不一、形态不均一”4种变化中的2-3个，碘染后失染，提示重度异型增生或原位癌。
V型IPCL不规则变化包含“扩张、扭曲、口径不一、形态不均一”4种变化，碘染失染，提示病变已经发展为食管粘膜内癌或黏膜下癌。
V型又进一步分为：
V1：IPCL不规则变化包含“扩张、扭曲、口径不一、形态不均一”4种变化，提示m1黏膜内癌（瘤变浸润至固有层上1/3）
V2：IPCL较V1型延长，提示m2癌（瘤变浸润至固有层上2/3）
V3：IPCL高度破坏、消失、交错连接。提示m3癌（浸润固有层全层）或sm1（浸润至黏膜下层上1/3）
VN：IPCL完全消失，可见粗大不规则的肿瘤血管，提示肿瘤已经浸润至sm2层或以下。
左图为I型IPCL，呈棕色小圆点；右图为II型IPCL较I型延长，形态基本规则
左图为IV型，IPCL形态扭曲，管径不一；右图为V1型，IPCL扭曲、扩张、形态不一、口径不等
左图为V2型，IPCL较V1型延长；右图为V3型 IPCL高度破坏、消失，边缘尚有部分IPCL存在，箭头所指为肿瘤血管（毛糙、扭曲）
参考文献：
1.消化内镜诊断图谱 令狐恩强 杨云生
2.消化内镜窄带显像技术临床应用图谱 戈之铮 藤城光弘 佐野宁
3.上皮乳头内毛细血管袢形态在食管表浅型病变诊治中的应用 余强 井上晴洋 工藤遥英
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