研读《伤寒论》"酒客不喜甘"条文，认为"酒客病"是一种长期饮酒所致的疾病，或是指酒客患了太阳中风，临证时应根据病情病证而论；"不喜甘"偏指甘温，因嗜酒之人易内生湿热，妄用甘温则易助阳，使湿热更甚，且甘药易使长期饮酒者中焦壅滞，胃气不降反升则致呕。"酒客不喜甘"提示临床中禁忌实为相对，应结合舌脉辨证施治。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰："若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。"桂枝汤为群方之冠，而此条为桂枝汤"三禁"之一，辨清其机理将对临床诊治疾病思路有很好的指导作用。本文基于中医辨证论治思维，从以下方面对"酒客病不喜甘"进行论述。
1 "酒客病"之探究
"酒客"即嗜酒之人。对于"酒客病"，目前持有2种不同的看法。一种看法认为"酒客病"是一种长期饮酒所致的疾病。《诸病源候论·饮酒后诸病候》谓"酒性有毒，饮之过度，故毒热气渗溢经络，浸溢脏腑而生诸病也""酒者，水谷之精气也，其气剽悍而有大毒，入胃则酒胀气逆，内熏于肝胆，故而肝浮胆杨"。酒为有毒之品，其性湿热，长期饮酒之人酒毒湿热淫浸脏腑，故见头痛、发热、汗出、呕吐等症状，与桂枝汤证在证候上类似。其病机为胃腑湿热导致营卫之气运行不利，与桂枝汤证卫强营弱之病机截然不同。《伤寒贯珠集》云："本草云：酒性热而善上。又忌诸甜物饮酒之人。甘味积中而热气时上，故虽有桂枝证，不得服桂枝汤。得之则呕，以酒客不喜甘，而桂枝汤味甘，能增满而致呕。"故不得予之。另一种看法则认为，"酒客病"是指酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候应考虑酒客中焦多有湿热稽留的特点。《内外伤辨惑论·论酒客病》曰："夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。"嗜酒之人易生湿热，症见鼻红，舌胖大、有瘀点或瘀斑、苔黄腻。而甘味药能助湿生热，若投之则外邪内热胶结，以致病情复杂而病难向愈。2种看法各有可取之处，临证应根据病情病证而论。
2 甘当分甘温与甘寒
人有五脏，药分五味。甘作为五味之一，能补、能缓、能和，有补益气血强壮、缓急止痛、调和药性、和中的作用[1]。《素问·至真要大论篇》曰"夫五味入胃，各归所喜，故……甘先入脾"；《素问·脏气法时论篇》又曰"脾欲缓，急食甘以缓之，甘补之"。甘为补脾药物之主味，有甘温和甘凉之别，阳不足者宜用甘温之剂，阴不足者宜用甘凉之剂[2]。
"酒客病不喜甘"当更偏指甘温。桂枝汤原方由桂枝(去皮)三两、白芍三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣(切)十二枚，共5味药组成。方中桂枝辛甘而温，入心、肺、膀胱经，以其色赤又可入营血分，可解肌祛风、散寒止痛、通阳温经、降逆下气、活血通络、振奋心阳；白芍味苦酸而性寒，入肝、脾与心经，可养血柔肝、敛阴和营；炙甘草味甘性温，通行十二经，和调五脏六腑，可补中益气、缓急止痛、协调阴阳、通行气血、燮理诸药、解百药毒；生姜辛温，入肺、脾、胃经，走而不守，可解表发汗、温中散寒、和胃降逆、通宣脉络；大枣味甘性平，入心与脾，入脾而益元气，入心而生精血。桂枝、炙甘草、生姜相伍，辛甘化阳，鼓舞阳气；白芍、炙甘草、大枣相伍，酸甘化阴，滋养阴血；生姜、大枣、炙甘草相伍，扶脾胃而建中气，共益后天生化之源[3]。通过桂枝汤方义可知其中甘味实则为甘温。甘温除热，除表热及外热，而嗜酒之人易内生湿热，此时若用甘温之药会使内热更炽盛，令湿热胶结易致他变。反观葛花解酲汤中葛花之寒，可解酒中之毒，茯苓、泽泻之淡，可利中酒之湿，砂仁、豆蔻、木香、青皮、陈皮之辛，可行酒食之滞，生姜可开胃止呕，神曲可消磨炙腻，人参、白术之甘，可益被伤之胃。方中多为甘寒淡渗之品，共奏分消酒湿、温中健脾之效。可见酒毒者可适当使用甘寒淡渗之品，使邪有出路，达到健脾利湿之功，而妄用甘温则易助阳使湿热更甚，长此则病未瘥而酿生他变。
3 甘药多壅易致呕
甘味者多归脾胃经，入于中焦。《灵枢·营卫生会》曰："中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。"中焦脾胃腐熟、运化水谷，化生气血。脾胃受病，升降乃要。叶天士认为，"脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运，胃腑不能宣达，流脾降胃，令其升降为要"，"腑病以通为补，与守中必致壅逆"。《本草纲目·草部》曰："甘者令人中满；中满者勿食甘，甘缓而壅气，非中满所宜也。"而长期过量饮酒者，湿热有毒之邪蕴结中焦，脾胃乃伤。脾胃运化失司，升降功能失常，脾不能升清，胃不能降逆，此时若用甘药则中焦壅滞，胃气不降反升则致呕。
《内经》提出"寒者温之，热者清之，塞者通之，壅者散之"。对于壅滞中焦之虚证宜补中兼通，使补而不滞；而对于实证者则宜以通为用，以气机升降功能为度。
4 "酒客病不喜甘"的指导意义
4.1 禁忌实为相对：
桂枝汤在《伤寒论》全书所载的方剂中占四分之一，而后世对桂枝汤及桂枝汤化裁应用极为广泛。所谓酒客不得用桂枝，原意仍在于"热"字。因经常饮酒之人，多为湿热内盛，故应用桂枝汤应审慎。但桂枝汤对于酒客并非绝对禁忌，近代陆渊雷曾用桂枝汤加解酒之品治疗酒客太阳中风，收到了很好的疗效，这便是酒客并非一定不能得甘的很好的佐证。因酒客之人不一定均为湿热壅盛的体质特点。《临证指南医案·痿》中提到："素饮必有湿热。"临床上大多数酒客为湿热体质，因酒性湿热，嗜酒者则易湿热壅盛，外邪入里，内外相合而发病。但长期嗜酒之人中气虚损或寒偏盛者亦不少见。《临证指南医案·肿胀》曰："夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。"嗜酒之人因酒多谷少，日久损伤脾胃，致使中气亏虚、脾阳不运。治疗此类酒客病时便应顾忌中阳，不可因热即用寒凉药物；酒客胃气素薄，不可因暑湿客邪而一派消导，并杂以辛散苦寒，致胃伤残[4]。若是治疗时未充分考虑体质特点过用苦寒药则会使中阳受损，此时便不可拘泥于"酒客病不喜甘"，但此时若用甘药应以甘淡为主，忌甘腻滋滞之品，应根据体质差异，因人制宜，灵活辨证[5]。由此可见，只有对酒客的体质特点深入了解，才能在辨证施方时恰到好处。
4.2 结合舌脉看本质：
《伤寒论纲目·卷四·呕吐》曰："酒客脉浮汗自出。似风伤卫。实非风伤卫。然酒客汗自出。脉数而大则有之。未必浮也。浮则为风伤卫矣。"《伤寒来苏集·伤寒附翼》中提到，桂枝汤"为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳"[6]。桂枝汤主治病证以浮脉和各种虚脉为主，提示病位以表证为主，病性以虚证为多。而舌苔以腻苔、滑苔多见[7]。而酒客者，里湿素盛，外邪入里，与体内湿邪胶结，临证多见濡缓和滑脉，舌苔以腻苔、厚苔为多见。可见酒客病在病机上与桂枝汤证有显著区别。病证有相似之处，只有四诊合参，真正透过疾病表象才能看到本质，从而有效施治。
利益冲突申明 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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