自学《伤寒论》｜表里合病​医案（二）

读完医圣关于表里合病的条文示范之后，

我们继续领略近代经方大夫的应用——

｜医案三｜

蒋某，女，23岁。初诊日期1960年3月1日。

右上下肢疼痛、麻木肿胀月余，伴头晕头痛(多在左侧)，心悸气冲，手足聂聂动，发则眩冒不能行，大便干，口干思饮，食则腹胀痛，脐上下左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。

处方

桂枝9g，白芍9g，生姜9g，苍术12g，川附子12g，大枣4枚，茯苓12g，炙甘草6g，大黄6g。

上药服6剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未已。

上方去大黄，加吴茱萸9g，服7剂，3月17日复诊时症状已不明显。

——【胡希恕医案】

排证

阴阳：脉沉迟而弦，能量级别定为津液虚偏阴。

表证：右上下肢疼痛、麻木肿胀月余、手足聂聂动（表虚且有水湿），伴头晕头痛，心悸气冲（能量上行乏力），发则眩冒不能行。

里证：大便干（里实），食则腹胀痛，脐上下左右均按痛（里实）。

寒热：口干思饮——因脉无热象，此证可考虑为：能量不够、局部有热导致。用药时可去姜。

总结：

此案总体能量不够，首先需要做能量加法，能量偏阴应加附子。表虚和里实均明显，只要不是两个层面同做减法（也就是“汗下同施”），则可表里同治。

表虚用桂枝汤，里实用大黄（因能量不够，不可多用）。

上下肢肿，上下都有水湿，在已有桂枝、附子的基础上，合茯苓白术，观后续效果。

值得琢磨的是，医案三和医案二一样，在表里同治的基础上，身体都优先选择了通里。而这两个医案有个共同点，都是沉脉，也许，“里”优先康复，是因为能量原本就更多在“里”的缘故？（这些细节可思考，但不可下定论。）

｜医案四｜

刘某，30余岁。冬月伤寒，误服泻药而成。

身体恶寒，腹满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄芒硝等药下之……以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也……用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服之芒黄得阳药运行，而反为我用也。

处方：桂枝尖一钱，黑附子一钱，炙甘草五分，生姜一钱，大枣二枚（去核）。

服药后，未及十分钟，即大泄两次，恶寒腹胀均除而痊。

——摘自《伤寒经方案例极限解读》中所录《全国名医验案类编》

排证

阴阳：脉浮大而缓，津液虚。

表证：冬月伤寒，身体恶寒，合并脉浮大——表虚，可定桂枝汤方向。

里证：腹满痛，不大便二日。里实。已用大黄芒硝未愈——里虚寒，无能量可下。

总结：此案其实也属“表里同治”，因为先前用过大黄芒硝。正如文中所言“用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服之芒黄得阳药运行，而反为我用也”——身体内尚存大黄芒硝的势能，缺乏的只是能量的追加。

这就像钥匙有两个棱，只配对了一边，也是开不了锁的。

此案病人是表里证同时康复。分析原因，一来是表证不严重，二来，其脉“浮大而缓”，比医案二的“脉沉弦细”，以及医案三的“脉沉迟而弦”，其能量级别要高一些。可见，病人康复所需的时间，跟能量级别关系密切。