管窥长沙方—栀子干姜汤、栀子柏皮汤

今天学栀子干姜汤和栀子柏皮汤。两个方都只在伤寒论中有一条条文。

伤寒条文80.伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

这条光从条文来看，不好用栀子干姜汤。伤寒大下之后，即便出现身热、心烦的症状，也可能只是单纯的阳明里热症，可以用栀子豉汤。胡希恕老爷子指出，病人可能还有呕吐、下利的症状。个人感觉，如果只有呕吐的话，似乎用栀子生姜豉汤即可。这里病人应该是经过大下之后，出现了胃虚寒的情况，才需要用干姜。总之，先辨六经，病人为厥阴病，出现心烦、呕、利的情况，再考虑本方。

【长沙方歌括：栀子干姜汤方】
十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，
微烦身热君须记，辛苦相需尽所长。

栀子（十四枚，擘），干姜（二两）。

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服。

本方病人应属上热下寒的厥阴病，寒热错杂，故用栀子解上热、除烦；用干姜温下寒，治呕、利。

伤寒条文261.伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。

同样，本方只从条文来看，很难想到用栀子柏皮汤。伤寒在这里应该是指发热、无汗，同时病人发黄疸。伤寒论中，黄疸是水热互结所致，除一身发黄外，常见症状是小便不利并且伴有发热。治黄疸有三个方，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。其中，麻黄连轺赤小豆汤用到了麻黄，所以显然有表证在，属于太阳阳明合病加饮的情况。而茵陈蒿汤和这里的栀子柏皮汤都是治疗阳明病加饮，但两方有适应症状上的偏重和程度上的不同。茵陈蒿汤由茵陈、栀子和大黄组成，茵陈解结热、燥湿，大黄涤荡肠胃、通利二便，所以可能有大便不利。而栀子柏皮汤是栀子、甘草和黄柏组成，黄柏解热、燥湿，但是肯定不如茵陈加大黄药效强。不过栀子柏皮汤的栀子多一枚，并且有缓急的甘草，所以相比茵陈蒿汤证可能心烦更加严重而水热互结的黄疸症更轻。两方区分的关键点可能是病人是否有便秘或严重的心烦症状。

【长沙方歌括：栀子柏皮汤方】
里郁业经向外驱，身黄发热四言规，
草须一两二黄柏，十五枚栀不去皮。

栀子（十五枚，擘），甘草（一两，炙），黄柏（二两）。

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

本方用栀子解热、除烦，用甘草缓急，黄柏解热、燥湿，故治心烦严重而发黄、发热、小便不利症状较轻的黄疸。

栀子干姜汤和栀子柏皮汤两方，关键应该是抓住栀子适应的阳明心烦证，并且是虚性的心烦、里热没有和糟粕相结的情况。在此基础上，再根据具体的症状做药物加减。