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伤寒明理·《伤寒论》中的反证法:风温误治

前面我们说过《伤寒论》中用于下定义的词。张仲景有时候还通过反证法来下定义,《伤寒论》的反证法常常通过误治来说明。误治本身就是个反证,是不应该这么治,但是这么治了,它出现了一个什么症状,说明这个病应该是个什么病。比如:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病;若发汗已,身灼热者,为风温。”这就是一个反证法。如果发汗已,病好了的这个是真太阳病。真太阳病在《内经》讲的体若燔炭,汗出而散,就是伤寒,麻黄汤证。病人可能高烧,39或40℃,叫作体若燔炭,汗出而散,一发表他体温就降到正常。如果发汗用了麻黄汤以后,烧得更高,烧到41甚至42℃,即:发汗已,身灼热者,是风温。但发汗已,身灼热,是个反证,因为他根本不该用麻黄汤发汗。这个误治是一个反证。



7.太阳病,发热而渴、不恶寒者,为温病。

8.若发汗已,身灼热者,名风温。

9.风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出。

198.少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸。

                                                                       ——《镜心斋校注伤寒论》



用反证法来下定义,在西方的逻辑学里是很少见的。名为就是命名为,就是下定义,但是如果用反证法去下定义,会出现一个问题:是不是来个病人,先给麻黄汤,好了的是伤寒,更严重的是风温呢?那更严重的会不会死人呢?不能这样拿病人去试药。当然,反证法告诉我们如果治错了是什么原因,这是可以的。比如,若发汗已,身灼热者,风温故也。“故”就是原因,因为它是风温的原因。如果这句这么讲,就符合现代的伦理学。因为医学发展到今天,是不能够这样让病人去试药,以这种反证法来下定义的。

去误用发汗很常见,古代的中医不一定都很高明,不能一味地崇古。为什么会误发汗呢?风温的代表病大叶性肺炎,有呼吸道症状,而且还有脉浮。脉浮就是我们讲的第九条,“风温之为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。”大叶性肺炎的脉寸关尺都浮,由于脉浮,又有咳嗽痰多等呼吸道的症状,又发烧,容易误用麻黄汤。见到浮脉,容易想到太阳之为病脉浮,可是这个浮脉,分真太阳病和广太阳病。广太阳病温病之中,风温就是典型的脉阴阳俱浮,寸关尺都浮,因为它容易耗伤津液,所以表现为寸关尺都浮。如果风温摸着一个浮脉,又发烧,就认为是太阳病,用麻黄汤,就会出现发汗已,身灼热。

大叶性肺炎是由肺炎双球菌的细菌感染引起的。常见的诱因有受凉、劳累、淋雨。虽说着了凉、淋了雨,但它有一个特征是很快出现高烧,出现咳嗽、胸痛,累及胸膜就胸痛。因为肺本身没有痛觉神经,它是不疼的,当累及胸膜了才发生疼痛,咳铁锈色痰,就是暗红色的痰。有一部分高烧伴寒战,即少阳与阳明同病,有的不伴寒战。小朋友出现呼吸急促,频频出汗,他高烧还不停出汗,这是温病的特点:就是热不因汗解。风温之为病,脉阴阳俱浮,自汗出,说的就是温热病。伤寒中风热因汗解,服麻黄汤一出汗,烧就退了。温病则是身上出着汗,却还在发烧,它的自汗出,不是桂枝汤证的自汗出。所以说一边发烧一边出汗的,可以是表虚证,气虚出汗,桂枝汤证,也可以是温病。桂枝汤证发烧一般不会高烧,温度很少超过39℃。温病41、42℃,浑身冒着汗,病人还在发烧,热不因汗解,这是它和伤寒一个很大的区别。所以张仲景在脉阴阳俱浮后面,写了自汗出。但是它跟桂枝汤证有个很重要的区别是:它脉浮又数,数因为体温高,表现身重困重,小孩子躺在床上,精神不好,鼻息必鼾,呼吸很急促。大夫肺部听诊:两肺或者某一个肺段或一个肺叶都是湿啰音,发生了肺炎。嘱患者去查血,白细胞计数升高,X线表现为肺段、肺叶的实变。如果伴有寒颤,这是感染中毒症状,不可发汗,中医叫阳明与少阳合病。它因为有受凉的原因,初期的大叶性肺炎可以有太阳表证,但是很快它就传到阳明经去了。风温伴有寒战是阳明与少阳合病,叫作“少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸。”就是这种小朋友常常表现为食欲不振,疲乏、烦躁,寒战高热。这种寒战是少阳病,木克土,这种患者常常不想吃东西。

发汗后,重症发生中毒性脑病,出现惊厥、谵妄、昏迷、休克。所以这种风温一旦传到阳明,应该用白虎汤加大青叶、银花、连翘,玄参等。大青叶30g这是成人量,脾胃功能好的,就说患者没得病之前,胃不畏凉的,加30g大青叶清肝。大青叶,玄参是解毒的,治疗毒血症。感染中毒症状越是寒战,越要用大青叶、玄参。这样就不容易出现中毒性脑病,不容易出现惊厥谵妄。金银花是抗细菌的,温邪上受逆传心包,连翘清心,如清营汤、清宫汤都有连翘。

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