李卫彬 李卫彬博士 4天前
【按语】五苓散和猪苓汤由于证相类似，方药更是有较大重复，初学伤寒者理解应用有较多疑惑，本文结合条文分析病机及方药，比对五苓散与猪苓汤之异同，与同道交流。
一、五苓散
条文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热,消渴者五苓散主之。方三十四。[71]
注解：大下后，津液大泄，故口渴，汗多水亏，无以济火，故烦躁，内热上扰心神，故不得眠。这种情况下，适量地饮水既能缓解。若发汗后，仍脉浮微热，示表邪未除，口渴且饮多即消，津液不得输布也；小便不利者，水气未散，膀胱气化不行也。
条文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。三十五。用前第三十四方。[72]
注解：汗后见脉浮数，说明表邪未解，邪入于里，阻遏气机，水饮内停，心火失制，故见烦渴，宜用五苓散。
条文：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。[73]
注解：伤寒当以汗解，汗后症去口渴，是正常的生理表现，饮水止渴即可。柯氏认为，汗后应该有心下悸，方可使用五苓散。
条文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方三十七。用前第三十四方。 [74]
注解：表热不解，内复烦渴，是由于发汗过多所致。反不受水者，是因为心下有水气。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，因此出现水逆之症。
条文：病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者,与五苓散。[141]
注解：此处仍然是表邪未散，水饮内停之症。
条文：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。[156]
注解：与泻心汤而痞不解，可见心下必有水气，渴而口躁烦及小便不利，五苓散行气利水，水去痞解。
条文：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。[244]
注解：五苓散行气利水，水行渴解。
条文：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之[386]
注解：此处仍是表邪未解，水饮内停之症。
五苓散分析：
五苓散的组成为茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术。病机为太阳表邪未解，所以见发热头疼，表邪内传太阳之府，以至膀胱气化失司，小便不利。由于水液蓄积不行，津液不得输布，故渴欲饮水。饮入之水无有去路，愈饮愈蓄，愈蓄愈饮。
临床辨证特点为脉浮、发热、烦渴且饮后不解、小便不利等。
治疗宜解表邪，利小便。水气一去，清阳自升，水津四布，则小便通利，烦渴自止。
五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾利水，桂枝温阳解表化水，五味合用，共起化气利水、兼解表邪、通里达表之功。
二、猪苓汤
条文：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。方十三。[223]
注解：本症上承栀子豉汤症，无形邪热内蕴，气津两伤，故见发热，口渴欲饮；水热结于下焦，膀胱气化不行，则见小便不利。猪苓汤养阴利水，水行热消。
条文：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤；以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。[224]
注解：猪苓汤虽养阴津，但是实以利小便为主，阳明病出现汗多口燥之症，是津液内失，故伴见小便量少（非不利），治以清热生津，而非猪苓汤，反之则津液更伤。
条文：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。[319]
注解：余热未清，水气内停，阴液已伤。水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕，内停水气不得上承则渴，阴虚之热上扰神明则心烦不得眠。
猪苓汤的组成为茯苓、猪苓、泽泻、阿胶、滑石。病机为阴津受损，水热互结，内蓄下焦。水热内结，津液不得四布，故小便不利，口渴身热；热邪伤阴，阴虚热扰，以致心烦不寐。
临床辨证特点为脉浮、发热、口渴（无消渴症状）小便不利、心烦、不寐、舌红少苔等。
治疗宜利水清热养阴。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，佐滑石甘寒，利水而清热，阿胶甘咸，滋阴而润燥。五药合用，利水渗湿与清热养阴并进，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，水湿去，邪热清，阴津复，症自解。
三、五苓散与猪苓汤之比较
四、参考文献
1.伤寒论.张仲景
2.伤寒来苏集.柯琴
3.伤寒论选读.柯雪凡
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