暍[yē],伤暑也。中暍,中暑之意。
中暍,仅见于《金匮要略-痉湿暍病脉证第二》,共三条,分别是第25条、第26条和第27条。
一、对第25条的理解
第25条:太阳中暍,发热,恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸;手足逆冷;小有劳,身即热;口开,前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
太阳中暍:疑似太阳病,实乃中暍,实非太阳病。仲景行文,常常如此,有提醒中暍与太阳病相鉴别的意味。
发热:病位在里的阳性病——阳明病,里热熏蒸于外,表里俱热。
恶寒:阳明病,里热熏蒸于外,表里俱热,在津液不虚的条件下,理应恶热喜冷。但是,中暍,是津液甚虚的阳明病,患者本欲首先保津液,然后蒸汗散热,故全身恶寒。此处的恶寒不是表证。
身重而疼痛:体表有湿,邪无出路,压迫神经,身重而疼痛。
其脉弦细芤迟:脉弦、脉细、脉芤、脉迟四者,都是不及脉象,主津液甚虚。(弦脉有时主寒,有时主痛,有时主饮,有时也主虚;弦脉即便是主寒主痛主饮的太过脉,也不能忽略其正邪相争僵持状态的主因——正气不支)。
小便已,洒洒然毛耸:津液甚虚,则小便有淋涩的现象;小便后,有汗毛孔耸立且恶寒的现象;过量饮酒或者洗热水澡后,气血上涌至体表和身体上部,可以观察到“小便已,洒洒然毛耸”的表现。
手足逆冷:津液甚虚,热量不能到达四肢末端,越是远端越冷。
小有劳,身即热:津液甚虚,不耐疲劳,稍动即热,但四肢不热。
口开,前板齿燥:里热熏蒸于外,患者出于本能,张口呼吸,利用气管和食道散热;热气频繁出入,前板齿燥。
若发其汗,则其恶寒甚:发汗,更伤津液,则恶寒加重。此句间接证明:本条的恶寒,不是表证。
加温针,则发热甚:加温针,以热助热,表里俱热,热势益甚。
数下之,则淋甚:承气汤类方下之,更伤津液,加重了小便淋涩。
为适应暑天湿度大、气温高的外部环境,人体不得不引气血向上向外,大量出汗消耗津液,以保持恒温,维持正常生理功能。人体的功能由于过度亢进而处于衰惫状态,人体的生理必需物质由于消耗过多而处于供应失调状态,很多正常人感到困倦、疲乏、口干、口渴、出汗多、不想吃饭,这是正常人暑天“外盛内虚”的常态。这也是后世所谓的:暑热伤元气,由于热而伤气,气泄则汗出,气虚则恶寒,热蒸肌腠则身热,热伤津液则中暍。
清代王履(1332~1391),字安道,撰于1368年的《医经溯洄集》之《中暑中热辨》篇曰:“窃谓暑热者,夏之令也,大行于天地之间;人或劳动,或饥饿,元气亏乏,不足以御天令亢极,于是受伤而为病,名曰中暑,亦名中热,其实一也”。这段话,正确反映了中暍的主要原因是患病人体的“元气亏乏,不足以御天令亢极”,外部诱因是“(暑热)大行于天地之间”。
第25条详细描述了中暍的病理状态,强调了津液甚虚的临床症状,明确指出“禁汗、禁温针、禁下”三原则,言外之意,只有甘寒生津清热一途,在第26条出方。
二、对第26条的理解
第26条:太阳中热者,暍是也。汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两 粳米六合 人参三两
右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
太阳中热者,暍是也:承接第25条,太阳中暍和太阳中热是相同的含义。
汗出:病位在里的阳性病——阳明病,里热熏蒸出汗。
恶寒:阳明病,里热熏蒸于外,表里俱热,在津液不虚的条件下,理应恶热喜冷。但是,中暍,是津液甚虚的阳明病,患者本欲首先保津液,然后蒸汗散热,故全身恶寒。恶寒,第25条已经申明,第26条再次强调:此处的恶寒不是表证。
身热而渴:病位在里的阳性病——阳明病,里热熏蒸于外,表里俱热,曰:身热;渴,里热蒸汗导致的津液虚,患者本欲饮水自救,想喝冷水。
白虎加人参汤主之:知母苦寒润生津,生石膏甘寒清热,甘草甘温建中,粳米养胃气补胃阴,白虎汤四味,已经形成甘寒清热养阴的态势。复加甘寒强壮养阴的人参,健胃生津消渴。
第26条“汗出恶寒”的鉴别要点有两个。一是判断汗液的质地,理应是热汗、浓稠汗、气味浓郁的汗,不是冷汗、清稀的汗、没有异味的汗;二是凭脉,中暍之浮,必浮而虚——浮洪、浮细,且中取沉取有力,有清热之机。
中暍,时令病也。从第25条病理基础分析,尤其要注重在“保津液、生津液、养津液”的基础上清热。现代社会,可利用的物质手段和技术手段比古代先进多了,中暑的医疗方案,要把保津液放在首位。
要有步骤地适量补充中暑患者的津液,比如吃西瓜、甜瓜、西红柿、梨等水分多糖分多的水果;比如喝常温的椰汁饮料、苹果汁等;比如口服葡萄糖注射液、口服生理盐水、凉开水加白糖盐、绿豆汤等;少少与之,多次频服,以患者嘴唇不干,皮肤见湿,可以排尿为度。
有伤寒论第168条的“时时恶风”、伤寒论第169条的“背微恶寒”和上述第26条全身“汗出恶寒”疑似表证的,要将患者放在背风阴凉的地方,不能急于采取降温清热措施。
三、对第27条的理解
第27条:太阳中暍,身热,疼重,而脉微弱。此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
一物瓜蒂汤方。
瓜蒂二十个,右锉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。
太阳中暍:承接第25条,太阳中暍和太阳中热是相同的含义。
身热:承接第26条,病位在里的阳性病——阳明病,里热熏蒸于外,表里俱热,曰:身热。
疼重:承接第25条,体表有湿,邪无出路,压迫神经,身重而疼痛。
而脉微弱:微是形容词,小的意思;脉微弱,不及脉象,主津液甚虚。
此以夏月伤冷水,水行皮中所致也:这句话,解释了中暍的外部致病原因,不似仲景文字,“夏月”两字,尤为可疑。
现代社会,已经创造了暑天伤冷伤水的便利条件,比如:空调、游泳、冷饮、水果,在空调房间内盖被子睡觉,夏季很少出汗,室内室外温差大等。虽说暑天时令湿度大、气温高是中暍的外部诱因,但在改善生命生存条件时,要适可而止,不能过犹不及。
一物瓜蒂汤主之:
《神农本草经》曰:瓜蒂,味苦,寒。主大水,身面四肢浮肿,下水,杀蛊毒,咳逆上气,食诸果不消,病在胸腹中,皆吐下之。生平泽。
涌吐的时候,人体会自动调集全身气血,向上向外,上半身至少会微微发汗。本条的中暍,阳明里热兼表湿。使用一物瓜蒂汤,以水一升,煮取五合,煎煮时间不长,取其药性在上,诱导人体涌吐。瓜蒂苦寒,性质峻猛,多用于上焦痰浊壅盛,清化里热,从食道涌吐胃内容物,又利用人体的本能微发汗去表湿,非常巧妙。涌吐过后,还要注意“保津液”。
个人愚见:当中暍患者出现欲呕不能呕时,津液甚虚之时,可以考虑甘苦温,补益力小而收涩力大的人参芦。
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