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中医随笔 第98篇
条文28.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。
按：
看法：1：本条有表里证时治之失法，仍有表里证的双治法。遇到或表证或里证，伤寒条文90提出治法原则“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”，遇到表里同病时则“急当救其里”（条文91）。
本条文，医不细思，遇“头项强痛，翕翕发热，无汗”，就认为有表证得发汗，但病没好；于是看到“心下满，微痛，小便不利”，有里证，反惊寤是要下之才是，于是换方，但症状仍是不变，这就令人糊涂了。
看法2：也可以把断句断在“无汗”后面，看成本条是麻黄汤证误用桂枝汤，条文16“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识此，勿令误也”，医家就是没有“常须识（zhi，通“志”）此”，治后刺激体表水液出现变证，又误用下伤正出现坏证。伤寒论中可以反应汉朝治病的一种现象——喜欢用下法，到后文，经常会看到误下代来的坏病，那时认为排邪拉一下肚子（通过二便）就好了，邪拉干净病就好了。其实不然。
本方争论上便是去桂枝或是去芍药。
去桂枝，则不犯无汗之禁，加用茯苓白术温中健运，水利则发汗，里通则窍通，盖 “三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，中焦水行，膀胱气化，则水去脉自和。
去白芍，则表里双解，前有桂枝去芍药治“下之后，脉促胸满者”，今效仿，又小便不利加用茯苓白术利水，发汗利水以使外窍得通、里窍自利，表里双解，五苓散、苓桂术甘汤皆仿此法。
本病病机主要在于——气化失司，水邪内留，小便不利，又兼见表证不除。治病关键在于气化利水。原文没去芍药，我认为没出错，《神农本草经》明言：芍药——味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。治“邪气腹痛、止痛、利小便、益气”契合“心下满，微痛，小便不利”，为什么是去桂，可能在于“无汗”，且“心下满，微痛”不是气上冲，而是邪入心下，不用桂枝治上气，而是用芍药治“邪气腹痛”，不怕芍药的收敛药性而心下满不除，因为更加茯苓白术气已经健运，且关键在于利水。
附：《神农本草经》桂枝——味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。
那去芍药，就用不成？我觉得可以，“开鬼门”不是可以“洁净腑”！桂枝可温通太阳之经，何怕气不化？
本病关键在于利小便，医法圆通，殊途同归！
可阅读之前些的《温读伤寒，重拳三出》
桂枝去桂加茯苓白术汤方：
于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓，白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。
方歌：
术芍苓姜三两均，枣须十二效堪珍；
炙甘二两中输化，水利邪除立法新。
作者介绍：远怀中医，温煮经典，崇尚岐黄。
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