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关于麻黄细辛附子汤的主治,历代《伤寒论》注家有不同的认识。有认为主治虚寒之人患太阳病,如清代医家程应旄在《伤寒论后条辨》中指出:“脉沉者,由其人肾经素寒,虽表中阳邪,而里阳不能协应,故沉而不能浮也。”有认为主治少阴病经证者,如明代医家万全在《伤寒摘锦》中指出:“此少阴本经自受风寒之证也,为邪在经,属表,故宜汗之。麻黄附子细辛汤,乃少阴经表药也。”有认为主治太阳、少阴两感者,如清代医家吴谦等在《医宗金鉴》中指出:“少阴之里寒,兼有太阳之表热也。”当代医家刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“少阴病,本为阳虚之证,应以无热恶寒为主。今反见发热,而脉反沉,则发热为太阳受邪,脉沉则为少阴阳虚,这种表里同病,则叫做‘两感’为病”。而当代医家冯世伦教授认为,本方主治外邪内饮证,《解读张仲景医学》:“少阴病是阴寒表证,应以无热为常。始得之病在表,脉也不应沉,今既发热而脉又沉,故谓反发热。沉脉是寒饮在里的反应,脉沉者,这也是外邪内饮之证,故以麻黄附子细辛汤主之。”
以上各家立论不同,观点各异,但反映到临床上,具体到麻黄细辛附子汤方证时,似乎分歧不大,都用于外感伤寒初起,阳气不足(或不振),发热、脉沉者。
明辨内外,拓展经方应用。
上案二诊,所用方剂实为四逆汤加人参合麻黄细辛附子汤。从上面论述可知,麻黄细辛附子汤是治疗外感病的,外邪已解,本无再用之理。那么,本案适用,其理何在?
患者初诊,恶寒、发热为新感,而近2月来精神欠佳,不耐劳作、畏寒喜暖为内伤,为内伤阳气虚弱。二诊时,外邪已解,治当温补阳气。之所以合用麻黄细辛附子汤,并非取其治疗外感之功,而是取其温振、温通阳气,为进一步温补作铺垫。不取其开表,故麻黄量减。
也就是说,在本案二诊中,麻黄细辛附子汤已由一诊的治疗外感病转为治疗内伤病,这一转化,伴随着该方功效的改变、剂量的改变以及配伍的变化。
从着眼于邪气、治疗外感病,到着眼于正气、治疗内伤病,客观上扩大了经方的使用范围。具体到麻黄细辛附子汤,其功效由两解太阳、少阴(或温阳解表),扩展到温振、温通阳气。其主旨由太阳、少阴两感(或阳虚外感),扩展到内伤阳气虚弱。
栏目主持:刘观涛
新媒体编辑:王丹
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