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关于麻黄细辛附子汤的主治，历代《伤寒论》注家有不同的认识。有认为主治虚寒之人患太阳病，如清代医家程应旄在《伤寒论后条辨》中指出：“脉沉者，由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。”有认为主治少阴病经证者，如明代医家万全在《伤寒摘锦》中指出：“此少阴本经自受风寒之证也，为邪在经，属表，故宜汗之。麻黄附子细辛汤，乃少阴经表药也。”有认为主治太阳、少阴两感者，如清代医家吴谦等在《医宗金鉴》中指出：“少阴之里寒，兼有太阳之表热也。”当代医家刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“少阴病，本为阳虚之证，应以无热恶寒为主。今反见发热，而脉反沉，则发热为太阳受邪，脉沉则为少阴阳虚，这种表里同病，则叫做‘两感’为病”。而当代医家冯世伦教授认为，本方主治外邪内饮证，《解读张仲景医学》：“少阴病是阴寒表证，应以无热为常。始得之病在表，脉也不应沉，今既发热而脉又沉，故谓反发热。沉脉是寒饮在里的反应，脉沉者，这也是外邪内饮之证，故以麻黄附子细辛汤主之。”
以上各家立论不同，观点各异，但反映到临床上，具体到麻黄细辛附子汤方证时，似乎分歧不大，都用于外感伤寒初起，阳气不足（或不振），发热、脉沉者。
明辨内外，拓展经方应用。
上案二诊，所用方剂实为四逆汤加人参合麻黄细辛附子汤。从上面论述可知，麻黄细辛附子汤是治疗外感病的，外邪已解，本无再用之理。那么，本案适用，其理何在？
患者初诊，恶寒、发热为新感，而近2月来精神欠佳，不耐劳作、畏寒喜暖为内伤，为内伤阳气虚弱。二诊时，外邪已解，治当温补阳气。之所以合用麻黄细辛附子汤，并非取其治疗外感之功，而是取其温振、温通阳气，为进一步温补作铺垫。不取其开表，故麻黄量减。
也就是说，在本案二诊中，麻黄细辛附子汤已由一诊的治疗外感病转为治疗内伤病，这一转化，伴随着该方功效的改变、剂量的改变以及配伍的变化。
从着眼于邪气、治疗外感病，到着眼于正气、治疗内伤病，客观上扩大了经方的使用范围。具体到麻黄细辛附子汤，其功效由两解太阳、少阴（或温阳解表），扩展到温振、温通阳气。其主旨由太阳、少阴两感（或阳虚外感），扩展到内伤阳气虚弱。
栏目主持：刘观涛
新媒体编辑：王丹
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