“金元四大家”之一的李东垣曾说：“用药如用兵！”辨证用药也是一门艺术，其中的门门道道，或许只有从医者亲身实践后才能懂得。除了用药，服药也同样是门艺术，非常有讲究，只是很多时候都被人们不小心遗忘，到底用方服药有哪些讲究？国医大师李济仁一语破的！
方药剂型古今多种，虽运用之妙在乎一心，但临床上必须取决于治疗要求与药性特点，因剂型不同，其所发挥之作用亦异。临证据具体病情，或汤，或散，或膏，或丸等灵活选用，不可千篇一律，唯“汤”是从。如先生在治疗胃部疾患时，对炎症、溃疡等喜用散剂。因这些病变病灶均在胃内壁，散剂在胃内停留时间较长，且可直接黏附于病灶，渐渍而散解，发挥局部性保护与治疗作用，如体表部位痛肿疮疖、溃烂破损等局部外敷散剂治疗一样，可提高治疗效果。方剂多以乌贝及甘散和黄芪建中汤改散交替使用，或同时空腹服，药后2小时内以不进饮食为善。临床证明疗效甚佳。
典型病例
谢某，男，58岁，干部。
胃脘痛已8年余。发作时上腹胀痛，空腹及夜间尤甚，喜温喜按，嗳气吞酸，困倦乏力，四肢欠温，大便色黑。苔白质淡，脉濡细。大便隐血阳性，钡餐透视检查示：十二指肠球部溃疡。以黄芪建中汤改散，加服乌贝及甘散为治，2日后大便即由黑转黄，隐血试验阳性。继用两月余，再次钡餐透视检查，原溃疡病灶已不明显，临床诸症基本消失。在此之前，患者曾多次接受中西药治疗，亦服过黄芪建中汤，疗效均不理想，而此次功效明显，显然与改汤剂为散剂有关。
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”精辟地阐明了人体脏腑气血阴阳之生理活动与病理变化无时不处于动态之中，故服用方药亦应结合人体之动态和药物作用之特点，选择最适宜的时间，以充分发挥其功效。如治疗肝脏病变，常嘱患者睡前服药，或药后即卧，宜静忌动。此本于“人卧血归于肝”之论，药物有效成分吸入血中，注入于肝，肝血流量愈大，药物在肝内有效浓度相应增高，疗效也就愈彰。
典型病例
陈某，男，36岁，工人。
患病毒性肝炎近2年。肝功能长期不正常，自觉神疲肢软，乏力纳差，食后则饱胀不适，矢气较多，胁肋胀痛及背，肝肋下一指，质中，触痛，大便初硬后溏。舌质淡，苔白，脉弦。
以紫丹参30g、广郁金10g、败酱草20g、怀山药20g、焦白术10g、炒枳壳10g、杭白芍9g、炒柴胡6g、粉甘草6g为基本方，随症加减。嘱药后卧床休息2小时以上。
共服药20剂，肝功能恢复正常，除胁肋偶有不适外，余症悉平。
又如治一急性黄疸型肝炎病人，初用茵陈蒿汤加减为治，服药多剂，黄疸虽有减轻，但其他症状与肝功能均未好转。加大药量，并告患者服药期间卧床休息。续服10剂，病情迅速减轻，再服20剂，诸症尽失，肝功能恢复正常。
上述两例肝炎固有急、慢性之不同，所用方药当然有异，但就以前各自的用药而言，与本次用药出入不大，为何前治效微，今治速愈？显均与“睡前服药或药后卧床休息”有关。可见“肝藏血”、“人卧血归于肝”之理论确有指导临床之意义。
对于排石方药，结合现代医学研究，其作用主要在于松弛、扩张结石所在的管道平滑肌，使管腔增大，利于结石下移外排之机理，先生复提出药后宜动少静。因为白天活动较多，有助于药力推动结石。且泌尿系结石病人白天服药，还可给予大量饮水配合排石，故特别强调白天服药。临床证明据此服药疗效满意。
由于先生重视服药时间和注意药后动静宜忌，故常在病人前治无功情况下，用方虽无大异，取效却能较捷。
数方并用、定时分服之法为清代程杏轩所创造，此法能达到针对复杂病情，运用数种方剂而可避免药物配伍之间的相杀、相恶、相反、相畏等作用；又可异其剂型，各取服用机宜，获取良效。如治一妇人崩漏，日久不愈，辨其证属留瘀，治须攻瘀，瘀去血始可止。但妇人病已久，气血早虚，单纯攻瘀则体不能任，若单纯补益则出血未止。唯攻其瘀而止血、补气血而扶虚，二法同举，方为妥帖。因此，以八珍汤补气益血（煎服），失笑散祛瘀止崩（另吞服），终使瘀去血止，正亦未伤。其所以不将汤、散合一，原因则在于八珍汤中之人参与失笑散中之五灵脂相畏，分服后既可各尽其能，又不犯相畏之戒。
对既有寒痰渍肺、气道受阻之实证，又有下元不足、肾不纳气之虚证的老年性慢性支气管哮喘，可在吞服金匮肾气丸的同时煎服射干麻黄汤治疗，每每获效甚捷，此实系数方并用、异其剂型服用之收获。先生从临床实践中认识到，“老慢支”患者虚实夹杂之证较多，而肾虚又为老年人常见之病变，其位在下焦，治宜缓图，故用金匮肾气丸以补肾纳气；同时，肾虚之体又易外感风寒而有寒痰渍肺、气道受阻之证，病情较急，病位在上焦，治宜急取，故与射干麻黄汤并用，标本同治。临床证明较之单法独进疗效高而疗程短。
此外，先生常拟程氏之法，以早服健脾丸、晚服桂附八味丸治愈脾肾两亏之腹泻多人。以早、晚分服麻子仁丸，上、下午分服补中益气汤治愈老年性虚秘患者甚众。此又乃数方并用、补泻兼施、各按相宜时间服用而取得的效果。
总之，灵活多变，不泥于古，力求其验，或用丸散，或按膏汤，加减取舍，各随所宜，此其大法也。
新媒体编辑：王丹
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