遗精论治

一、遗精概论

遗精是指不因交接而精液自行排出的病症。遗精有梦遗和滑精之分，因梦交而遗者，名曰梦遗；不因梦交而精自滑出，甚则清醒时精液流出者，名曰滑精；实是遗精的两种轻重不同的证候。

成年男子偶有遗精，多为“精满自溢”的生理现象，不需治疗，亦不必紧张。倘若遗精频繁，几日一次，甚或见于非睡眠时，则为病。

　　二、病因病机

遗精一病，病因较多，病机复杂，但终归为精室不藏，精不内固而外流之患。精室乃藏精之宅，受不得邪气干扰，且精宜静不宜动，宜养不宜耗。凡能动精之因，皆成遗泄之果。

遗精主要病位在肾，但和心、肝、脾等其他脏器有着密切关系。先天之精，藏受于肾，填充于脾，主宰于心，疏畅于肝，脏腑功能失调，特别是心肾功能失调，是导致遗精的主要原因，但也不可忽视它脏。

1、先天不足

先天亏损，禀赋不足，下元虚惫，精关不固，易于滑泄。正如《景岳全书?遗精》篇所云：“有素禀不足，而精易滑者，此先天元气单薄也”。

2、后天伤肾

早婚纵欲，房事过度；或少年无知，频犯手淫，导致肾精亏耗，肾气虚损，失其封藏之能。其肾阴虚者，多因阴虚火旺，相火偏盛，扰动精室，使封藏失职。如《医贯》载：“肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，除不梦，梦即泄矣”。若肾气虚者，多因肾气不能固摄，精关失约而出现自遗，如《证治要诀》载：“有色欲太过，而滑泄不禁者”。

3、六欲所伤

耳听淫声，眼观邪色，鼻闻过臭，舌贪滋味，心思过度，意念妄生，此六欲者，皆可致形神俱耗，精血受损，君相火动，骚扰精室，而成梦遗之患。

4、劳心过度

思想无穷，曲运心机，劳神太过，心阴暗耗，致心阳独亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗。正如《折肱漫录》载：“梦遗之证，其因不同……非必尽因色欲过度，以致滑泄，大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢而上，火亢则水不升，而心肾不交；士子读书过劳，功名心急者每有此病”。

5、湿热下注

平素醇酒厚味，湿热内蕴，流注于下，扰动精室，精不内藏，发为遗泄。如《明医杂著》云：“梦遗滑精……痰火湿热之人多有之”。又如《医林绳墨》所载：“梦遗精滑，湿热之乘……湿热之气，蒸于精道，有动相火，君相交感，变化莫测，为物所有，因梦交而精道行焉，故曰梦遗”。

6、肝郁痰火

情志抑郁，气机失畅，气结停津成痰；或肝气郁滞，脾胃失运，则易聚湿成痰；痰浊壅盛，扰及精关，封藏失职，可为遗泄。若气郁痰结化火，痰火内蕴，侵扰精室，变可成遗泄之患。如《医碥》言本病“古方多治郁滞，庸医误用涩剂。一少年遗浊，少腹有气上冲，肝气逆也”。又如《杂病源流犀烛》所云：“有因饮酒厚味太过。痰火为殃者……精随而出”。

7、劳倦伤脾

久病体弱，或劳倦过度，致中气受伤，脾失健运，后天充养乏源，肾虚不足，固摄无力，而为遗泄。又五脏因虚劳各受其伤，心、肝、脾、肾各承其害，脏腑功能失和，精室焉能封藏固秘。

　　三、辨证论治

临床辨治遗精当首辨虚实，一般说，初病多实，日久则虚证为多；实证以肝郁痰火、湿热下注、君相火旺，扰动精室为主；虚证则以肾虚不固、劳倦伤脾，致封藏失职为多。

临床还须辨别病位，一般认为，用心过度，或欲多妄生，至君相火旺，扰动精室，引起遗精的多为心病；精关不固，无梦滑泄的多为肾病。故历代医家多宗“有梦为实，无梦为虚”，“有梦治心，无梦治肾”之说。如《古今医鉴》所言：“至若梦中交泄，则当治其心；肾虚精滑，则当固其真，斯治之要也”。但亦有不同观点，如张景岳曰：“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其证不同，而所致之本则一”。总之，临症之时，还须结合发病新久，临床脉证，才能正确辨别病位。

另外，尚当辨别阴阳，遗精属于肾虚不藏者，当辨别偏于阴虚还是偏于阳虚。偏于阴虚者，多伴头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；偏于阳虚者，多见面白少华，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡脉弱。

1、肾气不固证

症状：滑精频作，精气清冷，精液稀薄，时阴头寒，面白少华，精神萎靡，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力尺尤甚。

分析：先天亏损或后天戕伤，肾气虚弱；或病久不愈，阴精内涸，阴损及阳，终至下元虚惫，气失所摄，精关不固，故滑精频作，精液稀薄；阳气虚弱，虚寒内生，故精气清冷，阴头寒，畏寒肢冷；真阴亏耗，元阳虚衰，五脏之精华不能上荣于面，则面白少华，精神萎靡；舌淡苔白，脉沉细无力尺尤甚，均为下元虚惫，精气俱虚之象。

治法：补肾固精。

方药：右归饮。或用济生秘精丸和斑龙丸。若偏阴精不足者，用左归丸或六味地黄丸。

2、肾阴亏虚证

症状：遗精频作，头昏目眩，耳鸣腰酸，神疲乏力，形体瘦弱，舌红少津，脉来弦细数。

分析：恣情纵欲，耗伤肾阴，阴虚火旺，相火扰动，骚扰精室，封藏失职，故遗精频作；肾虚于下，真阴亏耗，则精气营血俱虚，不能上承，故见头昏目眩；不能充养肌肉，故形体瘦弱，神疲乏力；腰为肾府，肾虚则腰酸；肾开窍于耳，肾亏则耳鸣；舌红少津，脉弦细数，均为阴虚内热之象。

治法：壮水制火，固肾涩精。

方药：知柏地黄丸合水陆二仙丹。若遗精过频，日久不愈者，用金锁固精丸。

3、心肾不交证

症状：梦中遗精，头昏目眩，心悸心烦，精神不振，体倦无力，小便短黄而热，舌质红，脉细数。

分析：劳心过度，六欲所伤，终至心阴暗耗，心火独亢。心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，水亏火旺，扰动精室，精液遗泄；心火偏亢，故心烦；心阴耗伤，故心悸；营血亏虚，不能上奉外荣，故头昏目眩，精神不振，体倦无力；心火下移小肠，热入膀胱，故小便短黄而热；舌质红，脉细数，均为心阴被耗，心火偏旺征。

治法：清火滋阴，交通心肾

方药：三才封髓丹加黄连、灯心之类。若所欲不遂，心神不安，君相火旺，扰动精室，而致梦遗者，宜养心安神，用安神定志丸。

、肝火偏盛证

症状：多为梦中遗泄，阳物易举，烦躁易怒，胸胁不舒，面红目赤，口苦咽干，小便短赤，舌红苔黄，脉来弦数。

分析：肝脉绕阴器，肾脉上贯肝，两脏经络相联，如情志不遂，肝失条达，气郁化火，扰动精舍，则遗精；肝火亢盛，则阳物易举，烦躁易怒，胸胁不舒；肝火上逆，故面红目赤，口苦咽干；小便短赤，舌红苔黄，脉弦数，均为肝火偏盛之象。

治法：清肝泻火，益阴止遗。

方药：龙胆泻肝汤加味，根据患者肝肾阴伤的具体情况，加白芍、女贞子、旱莲草、何首乌等。

5、湿热下注证

症状：遗精淋浊，或尿时有精液外流，口渴心烦，口苦咽干，小便热赤，阴囊潮湿，舌质红，苔黄腻，脉动濡数。

分析：湿热下注，扰动精室，故遗精淋浊，甚则尿时流精；湿热上蒸，故心烦口渴，口苦咽干；湿热壅于下焦膀胱，故小便热赤，阴囊潮湿；舌红苔黄腻，脉濡数，均为内有湿热之征。

治法：清热利湿，化浊止遗。

方药：猪肚丸加萆?、黄柏、泽泻、车前子、猪苓等。或以龙胆泻肝汤加味。

6、痰火内蕴证

症状：遗精频作，胸闷脘胀，口苦痰多，小便热赤不爽，少腹部及阴部胀坠，舌红，苔黄腻，脉滑数。

分析：痰火内盛，扰动精室，故见遗精频作；痰火郁阻中焦，故见胸闷脘胀，口苦痰多；痰火壅结下焦，故见小便热赤不爽，少腹及阴部作胀；舌红苔黄腻，脉滑数，均为痰火内蕴之象。

治法：化痰清火，疏郁止遗。

方药：猪苓丸加味，可加黄柏、知母、黄连、蛤粉等泻火豁痰之品。若患者少腹胀满，胸胁不舒，可加柴胡、郁金疏郁散滞之品。如患者尿时不爽，少腹及阴部胀坠，为病久有瘀热之征，可加败酱草、赤芍以化瘀清热。

、劳倦伤脾证

症状：遗精或滑精，四肢困倦，心悸失眠，食少便溏，脉虚弱，多伴有久病虚衰病史。

分析：劳倦伤脾，中气虚弱，后天充养乏源，肾虚不足，失于固摄，故为遗泄；脾虚失健，故食少便溏；气血不足，故四肢困倦，心悸失眠；多发于久病之后，当有久病虚衰病史；脉虚弱，亦为气血不足之象。

治法：补脾益气，固涩止遗。

方药：归脾汤加味，加覆盆子、五味子、山茱萸、芡实、金樱子等。

　　四、治疗注意事项

首要嘱患者调摄神志，忌六欲之妄动，调七情之过用，力求清心寡欲，以使意定神清。并慎起居，戒手淫，少食肥甘酒酪及辛辣食物，每可使遗精的治疗收事半功倍之效。

治疗遗精切忌只用固肾涩精一法，而应该分清虚实。实证以清泄为主，虚证方可补肾固精。同时还应区分阴虚阳虚的不同情况，而分别采用滋养肾阴及温补肾阳的治法。至于虚而有热者，又当予以养阴清火，审证施治。

用药要慎用壮热温燥动火之品，因壮热温燥之品，易于生火而劫阴，且易动相火，扰及精室。如确属肾阳衰微，精滑不固者，亦要本着阴中求阳的原则，滋阴中微以生火，切勿一味桂附姜戟之品，而致釜漏未止，火炽精沸矣。

治当分清阴阳盛衰，本着《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则。同时必须遵循“阴中求阳，阳中求阴”的大法，促进肾中阴阳建立新的平衡。同时又要针对阳虚易复，阴亏难回的特点，在治疗因虚而造成的遗精的同时，或在遗精治疗后期的培本阶段，酌情选用一些血肉有情之品，重味填补阴精，以求肾中精气的早日充盛恢复。

若遗精较久滑泄较重者，又当先予固涩，后补其虚，或补涩兼施。否则，上补下泄，其流不断，而罔投重剂，徒充其源。另外，固涩药奏效不显者，适当地加些升提之品，气升精气亦随其升也。

在填补阴精的同时，特别是病程较长者，要适当地兼顾脾胃健运之能，以防滋腻之品，壅滞中土，呆腻脾胃，损伤后天精血化源。

遗精患者在治疗期间要节制房事，遗精本属精窍滑脱而精关不固之患，如房事频频，精室难安。且遗精之人，精本大亏，复重妄泄，必致精源枯竭，变证丛生，一病不复。故远房节欲实乃调护之首要，尤当切记。

　　五、病案选粹

　　①丹溪治一人，年二十余。夜读至四五鼓，犹未就枕，故卧，茎一有所着，精随而遗，不着则否。饮食减而倦怠，少气。夫何故，盖用心过甚，二火俱起，夜弗就枕；血不归肝，则肾水有亏，火乘阴虚，入客下焦，鼓其精房，则精不得聚藏而走失矣；因玉茎著物，犹厥气客之，故作接内之梦。于是上则补心安神；中则调理脾胃，提掣其阴；下则益津，生阴固阳；不三月而疾如失（《名医类案·遗精》）。

　　②汪石山治一人，年四十余。溲精久之，神不守舍，梦乱心跳。用清心莲子饮，罔效。取袖珍方治小便出髓条药服之，又服小菟丝子丸，又服四物加黄柏，皆罔效。汪诊之，一日间其脉或浮濡而驶，或沉弱而缓；曰：脉之不常，虚之故也。其症初因肾水有亏，以致心火亢极乘金，木寡于畏而侮其脾，此心脾肾三经之病也。理宜补脾为主，兼之滋肾养心，病可疗也。方用人参为君，白术、茯神、麦冬、酸枣仁、山栀子、生甘草为佐，莲肉、山楂、黄柏、陈皮为使，其他牡蛎、龙骨、川芎、白药、熟地之类，随其变症而出入之。且曰必待人参加至五钱病脱。其人未信，服二十余日，人参每服三钱，溲精减半矣。又月余，人参加至五钱，寻愈（《名医类案·遗精》）。

　　③陈桂林秀才，患夜梦遗精，每月一二次或三五次。遗后神思昏沉，身体困倦。予诊六脉微涩无力，此阴虚火动之症。以辰砂既济丸加紫河车、龙骨服之数月奏效。奈其数患于不能谨守，因口占俚语一章以戒之曰：培养精元贵节房，更祛尘累最为良；食唯半饱宜清淡，酒止三分勿过伤；药饵随时应勉进，功名有分不须忙；几行俚语君能味，便是长生不老方（《万病回春·卷之四》）。

　　④缪仲淳治娄东王官寿，患遗精，闻妇人声即泄，瘠甚欲死，医告术穷。缪之门人以远志为君，莲须、石莲子为臣，龙齿、茯神、沙苑蒺藜、牡蛎为佐使，丸服稍之，然终不断。缪于前方加鳔胶一味，不终剂而愈（《续名医类案·遗精》）。

　　⑤朱工部，劳则遗精，齿牙即痛。用补中益气汤加半夏、茯苓、芍药，并六味地黄丸渐愈。更以十全大补加麦门、五味而痊（《内科摘要·卷下》）。

　　⑥张，阴精走泄，阳失依附，上冒为热，坎水中阳不藏。古人必以厚味填之，介类潜之，乃从阴以引阳，一今人见热投凉不同。熟地、龟甲、淡菜、青盐、茯神、柏子仁、女贞子、山药、旱莲草（《临证指南医案·卷三》）。

　　⑦顾十九，滑精，用阴药顿然食减，药先伤胃。据述梦寐惊狂，精走无以护神，当固无形矣。人参、生龙骨、桑螵蛸、益智仁、茯神、茯苓、远志、木香（《临证指南医案·卷三》）。

　　⑧王某，男，32岁，病历号：51、9、566。早婚又少节制，以致体力日弱，周身酸楚，记忆力减退，遗精早泄均现，舌苔薄白，六脉细弱。辨证立法：早婚纵欲，肾精消耗过多，阴阳两亏，症现遗精早泄，体质日衰。肾生髓，脑为髓海，肾亏之极，脑力不足，故有记忆减退之象，法当补肾之阴阳。处方：川续断10克、川杜仲10克、鹿角胶10克、（另炖兑服）、紫河车10克、砂仁5克、大熟地10克、益智仁5克、破故纸10克、山萸肉10克、金狗脊15克、甘枸杞20克、淮山药25克（炒）、炙甘草3克、五倍子5克、五味子5克。

二诊服药甚平妥，遂连服十剂之多，服药期间，无遗精现象，周身酸软大为转好。处方：前方加盐知母6克、盐黄柏6克、生龙骨10克、生牡蛎10克，再服十剂。

三诊服药后情况甚好，二十日来无遗精，早泄现象亦有所好转，拟予丸方常服。处方：紫河车30克、鹿角胶30克、山萸肉30克、覆盆子30克、破故纸30克、甘枸杞30克（炒）、益智仁15克、春砂仁15克、金狗脊60克、川杜仲30克、五味子15克、五倍子15克、酒杭芍60克、老桂枝30克、功劳叶30克、桑螵蛸30克、蛇床子15克、大熟地30克、炒远志30克、节菖蒲15克、胡桃肉60克、桑葚子30克。共研细末，金樱子膏180克，再加炼蜜300克，合为小丸，每日早晚各服10克，白开水送（《施今墨临床经验集·泌尿生殖系统病》）。

大连市中医药学会常务副会长教授石志超

大连市中医学会医院中医内科硕士石鉴泉

健康融于生活，爱心融于工作。