▲庄礼兴 广东省名中医，教授，主任医师，博士生导师，香港中文大学客座教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任广州中医药大学第一附属医院岭南针灸康复研究所所长，国家中医药管理局重点专科带头人，全国中医学术流派靳三针疗法传承工作室负责人，中国针灸学会学术流派研究与传承专业委员会常委。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。李某，女，时年65岁，初诊：2020年12月16日。
患者于2年余前无明显诱因于下午16:00左右出现恶寒，自双脚起，向大腿蔓延，添衣、盖棉被后症状不解，随即出现发热，体温波动在39℃-40℃，伴有头部胀满疼痛、肩背部疼痛，持续2-3小时，次日晨起症状可明显缓解。曾就诊于当地多家医院，血液检测示C反应蛋白、降钙素原升高，胸部CT示：双下肺、右中肺内侧段及左肺下舌段少许炎症，自免、风湿、结核、骨扫描、骨髓穿刺等均未见明显异常，予抗感染、营养支持及相关对症治疗后，病情可好转。然2年来以上症状反复发作，频率不定，均为下午时症状较重，严重影响日常生活，仅能卧床休息。2020年12月15日约下午16:00点再次出现恶寒发热，症状大致同前，遂辗转至我院就诊。症见：患者神清，精神疲倦，发热，伴有头部胀满疼痛，肩背部疼痛、冷汗出，时有咳嗽咳痰，痰白粘稠，眠时咽喉有异物感，口干，余无不适，纳眠差，大便1天3次，量少，质硬，小便正常，热峰达39.3℃。舌淡嫩，少苔，有裂纹，脉浮数。2、针刺：四神针，神庭，印堂，太冲（右），申脉（左），照海（右），神门（左），三阴交（右），合谷（左）。桂枝10g，白芍20g，甘草5g，生姜6g，大枣15g，柴胡30g，黄芩10g，法半夏15g，共7剂，日1剂，水煎至250ml，下午14:00服用，每日一剂。第1天：热峰达39.3℃，服药后，诉恶寒明显减轻，余症状大致同前。第2—4天：效不更方。患者均于下午约16:00左右再次出现恶寒后发热，热峰分别为38.1℃、38.6℃、38.2℃，余症状大致同前。第5天：患者于下午16:00左右再次出现恶寒后发热，热峰达37.2℃，患者自诉头部胀痛、肩背部疼痛较前明显减轻，仅有轻微不适，未影响日常生活。第6—7天：患者体温正常，未再出现恶寒发热，无头部胀满疼痛，无肩背部疼痛，余无不适，纳眠较前稍改善。舌边淡，尖红，舌质嫩稍干，脉细略数。按语：
案为邪伏藏于半表半里之间，邪并于阴则寒，邪并于阳则热，正胜邪却则发热汗出而解，该患者寒热往来，休作有时，为邪入少阳，枢机不利。治宜和解少阳，调和营卫。
中药治疗上采用小柴胡汤合桂枝汤加减。方中柴胡气味轻升，阴中之阳，乃少阳也，疏解少阳半表之邪，黄芩清半里之热，清泄胆火，二药合用，和解表里，调畅少阳枢机；此时，用于退热时柴胡用量宜大，起码用到30g，甚至可用到50g，未发热时可改为柴胡15g，以起转动少阳枢机之用。桂枝、芍药合用辛甘化阳，调和营卫，半夏和胃燥湿化痰，邪气盘踞于半表半里之间，配以生姜、大枣、甘草温补中焦以扶正祛邪，防止半表半里之邪内传。诸药合用，共奏和解少阳、透邪达郁、调和营卫之效。患者肝气郁结，影响脾之运化，胃之受纳，加上抗生素克伐脾胃阳气，故出现纳差。柴胡、白芍，一疏一柔，可促进肝气条达舒畅。患者诉每次发作时，均伴有肩背部疼痛，背部尤甚，疼痛难忍，发热时疼痛明显，故用白芍味酸，甘草味甘，二药合用酸甘化阴，可有效柔肝缓急止痛，可有效缓解痉挛性疼痛。针灸治疗上，缘患者反复发热，病情缠绵，以致精神疲倦，心情焦虑紧张，纳眠差，故服用中药的同时，配以调神针法以身心同调。取四神针、神庭、印堂通调督脉、燮理元神。四关穴以条达肝气，理气开郁。申脉、照海，分别通阳跷脉、阴跷脉，主司眼睑开合，阴阳同调以安神定志，改善睡眠状况。针刺神门助心藏神，三阴交一穴通三经，以补脾胃、通经络、调气血。效不更方，治疗一周后，患者体温正常，未再出现恶寒发热，肩背痛亦缓解，嘱患者注意休息，如有不适，门诊随诊。
（本案编写：李美晨）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：庄礼兴广东省名中医工作室，指导专家：庄礼兴 主任医师】
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