4.0 急性肺栓塞的初始治疗
4.1 静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用
4.1.1 对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级)?
4.1.2 对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级)?
4.1.3 对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)?
4.1.4 对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)?
4.1.5 对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平(1A级)。
4.1.6 对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)?
4.1.7 如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7 IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+级)?
4.1.8 对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹa因子水平指导用药剂量(1B级)?
4.1.9 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)?
4.2 全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.2.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)?对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)?对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级)?
4.2.2 我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)?
4.2.3 对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)?
4.3 导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.3.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)?对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级)?
4.4 肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用
4.4.1 对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)?对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者,我们建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级)?
4.5 下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用
4.5.1 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者,我们建议放置下腔静脉滤器(2C级)?
5.0 急性肺栓塞的长期治疗
5.1 维生素K拮抗剂在急性肺栓塞长期治疗中的应用
5.1.1 对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)?
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用?
5.1.2 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)?
5.1.3 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)?
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用?
5.1.4 对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)?对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)?
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用?
5.1.5 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的初患深静脉血栓的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)?建议这些患者终生抗凝(2C级)?
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对更少考虑出血和费用?
5.1.6 对于有抗凝血酶缺乏?蛋白C?S缺乏?Ⅴ因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变?高高半胱氨酸血症?Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)?建议这些特发性肺栓塞患者终生抗凝治疗(2C级)?
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用?
5.1.7 对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级)?
5.1.8 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)?相对于INR维持在2.0~3.0范围(1A级),我们推荐不要用更强的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)(1A级)和更弱的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9)(1A级)?
5.1.9 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级)?
5.2 低分子量肝素在肺栓塞长期治疗中的应用
5.2.1 对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)?
备注:在长期治疗随机试验中已证实有效的低分子量肝素用法是:达肝素钠,200 IU/kg/天,1个月,随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠175 IU/kg/天,皮下注射?
6.0 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
6.1 肺动脉血栓内膜剥脱术?维生素K拮抗剂?腔静脉滤器在慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗中的应用
6.1.1 对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,如为中心性疾病,在有经验的外科治疗组的治疗下,我们推荐肺动脉血栓内膜剥脱术(1C级)?
6.1.2 我们推荐在肺动脉血栓内膜剥脱术后和无法接受肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,终生使用维生素K拮抗剂,维持INR在2.0~3.0范围内(1C级)?
6.1.3 我们建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器(2C级)?
7.0 血栓性浅静脉炎
7.1 血栓性浅静脉炎的治疗
7.1.1 对于药物注射引起的血栓性浅静脉炎患者,我们建议局部应用双氯芬酸胶(1B级)或口服双氯芬酸(2B级)?
7.1.2 对于自发性血栓性浅静脉炎患者,我们建议中等剂量肝素或低分子量肝素至少4周(2B级)?
8.0 急性上肢深静脉血栓
8.1 静脉普通肝素或低分子量肝素在上肢深静脉血栓形成初始治疗的应用
8.1.1 我们推荐上肢深静脉血栓的初始治疗应用普通肝素(1C+级)或低分子量肝素(1C+级)?
8.2 溶栓治疗在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
8.2.1 对于某些急性上肢深静脉血栓患者如出血风险低和症状最近刚出现,我们建议在最初治疗中应用短疗程的溶栓治疗(2C级)?
8.3 导管取栓?外科血栓内膜剥脱术?上腔静脉滤器在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用
8.3.1 对于某些急性上肢深静脉血栓形成患者,如抗凝或溶栓治疗失败而症状持续存在,我们建议外科取栓术或导管取栓术(2C级)?
8.3.2 对于抗凝治疗有禁忌的急性上肢深静脉血栓患者,我们建议在初始治疗中可考虑放置上腔静脉滤器(2C级)?
8.4 抗凝药物在急性上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
8.4.1 对于急性上肢深静脉血栓形成患者,我们推荐进行维生素K拮抗剂的长期治疗(1C+级)?
备注:维生素K拮抗剂治疗时间与下肢急性深静脉血栓治疗相同?
8.5 弹力绷带在上肢深静脉血栓长期治疗中的应用
8.5.1 对于持续水肿和疼痛的上肢深静脉血栓形成患者,我们建议应用弹力绷带减轻症状(2C级)?
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